Reflux: cauze, simptome și abordare funcțională

Ce este refluxul?

Refluxul este o problemă digestivă frecventă în cursul căreia acidul gastric refluează în esofag, iritând mucoasa acestuia. Deși aproape toată lumea resimte ocazional această senzație, dacă apare de cel puțin două ori pe săptămână, vorbim despre boala de reflux gastroesofagian (GERD). La baza GERD se află o disfuncție a sfincterului esofagian inferior (LES – lower esophageal sphincter). În mod normal, acest mușchi împiedică refluarea acidului gastric în esofag, dar dacă nu se închide corespunzător, conținutul gastric acid poate ajunge cu ușurință înapoi, iar pe termen lung poate deteriora peretele esofagului. ¹ Această problemă este tot mai răspândită la nivel mondial. Potrivit estimărilor, afectează 20% dintre adulți ², iar frecvența sa este în continuă creștere din cauza stilului de viață modern, a obiceiurilor alimentare și a altor factori de mediu. Deși cei mai mulți reușesc să își controleze simptomele prin schimbări ale stilului de viață și tratament medicamentos, acestea nu înlătură cauzele declanșatoare și nu asigură neapărat o ameliorare pe termen lung. Refluxul nu este, așadar, doar o stare neplăcută, ci o problemă care pe termen lung poate avea consecințe grave asupra sănătății, motiv pentru care merită recunoscut și abordat din timp. ³

Simptomele GERD – când refluxul este mai mult decât un simplu disconfort

Mulți au resimțit deja senzația neplăcută de arsură la stomac, mai ales după o masă copioasă, dacă se întind imediat după aceea. Însă dacă aceste simptome apar în mod repetat și se agravează în timp, ele pot semnala o problemă digestivă mai serioasă, care nu doar afectează calitatea vieții, ci poate duce pe termen lung și la complicații. ⁴ Cele mai frecvente simptome

• Senzație de arsură în piept sau în zona stomacului Durerea cu caracter de arsură cauzată de refluarea acidului gastric începe în partea de mijloc a pieptului sau la nivelul gurii stomacului și uneori poate iradia spre gât, spre maxilar sau chiar spre umeri și spate. Această durere se intensifică adesea după mese, mai ales atunci când persoana se apleacă înainte, ridică obiecte grele sau se întinde.
• Gust acru sau amar în gură Un simptom caracteristic al refluxului apare atunci când acidul gastric ajunge înapoi în gât sau în cavitatea bucală, lăsând în urmă un gust iritant, neplăcut. Acesta apare cel mai frecvent dimineața sau după mese și, în multe cazuri, pe termen lung poate pune în pericol și integritatea dinților.
• Regurgitația, adică refluarea conținutului gastric Persoanele care suferă de GERD au adesea senzația că nu doar acidul, ci și alimente parțial digerate ajung înapoi în cavitatea bucală. Aceasta nu doar provoacă o senzație neplăcută, ci poate duce și la greață și la reținerea de la mâncat.
• Dificultăți de înghițire și senzația de nod în gât Iritația de lungă durată provocată de conținutul acid al refluxului poate duce la inflamație și la o ușoară îngustare a esofagului. În consecință, poate apărea senzația că alimentele coboară mai lent sau că ceva se blochează în permanență în gât.
• Tuse cronică și răgușeală Acidul gastric poate irita nu doar esofagul, ci și căile respiratorii. Aceasta poate duce adesea la tuse seacă persistentă, la nevoia de a-și drege glasul și la răgușeală. Mulți cred că aceste simptome provin din probleme respiratorii, deși în realitate sunt cauzate de reflux. ⁵
• Dificultăți de respirație și simptome de tip astmatic GERD poate afecta și căile respiratorii, mai ales atunci când vaporii acizi ajung în trahee și în plămâni. Aceasta poate declanșa dificultăți de respirație, respirație șuierătoare sau chiar crize de tip astmatic, mai ales noaptea, când poziția întinsă favorizează refluarea acidului.
• Balonare și eructații frecvente Pacienții cu reflux au adesea senzația că stomacul li se umflă și că sistemul lor digestiv nu funcționează corespunzător. Acumularea sucurilor gastrice și a gazelor poate provoca o senzație neplăcută de plenitudine și un impuls crescut de a eructa.
• Deteriorarea smalțului dentar Acțiunea acidă constantă poate distruge smalțul dentar, crescând riscul de sensibilitate dentară și de carii. Dacă cineva resimte frecvent gustul acru matinal în gură, este bine să acorde atenție sănătății dinților și să consulte cu regularitate medicul dentist. ²

Figura 1: Simptomele refluxului

Tipurile de reflux

Refluxul acid clasic (GERD)

Există mai multe tipuri de reflux, în funcție de locul în care sucurile digestive provoacă simptome. GERD, adică refluxul acid clasic, irită în principal segmentul inferior al esofagului, din cauza refluării conținutului gastric. Această refluare provoacă adesea arsură la stomac, care se poate intensifica după mese sau în poziție întinsă. La baza GERD stă adesea slăbirea sfincterului inferior al esofagului, ceea ce permite refluarea acidului din stomac. Printre simptome se pot număra durerea în piept, senzația de arsură în gât, gustul acru sau amar în gură, greața, vărsăturile, regurgitația (refluarea acidului sau a alimentelor), precum și dificultatea de înghițire – mai ales în zona pieptului, unde alimentele par să se "blocheze". ⁶

Refluxul silențios – Refluxul laringofaringian (LPR)

O formă mai puțin cunoscută, dar frecventă a refluxului este refluxul laringofaringian (LPR), în cursul căruia acidul gastric nu se oprește la esofag, ci poate ajunge înapoi până la gât și la corzile vocale, provocând acolo diferite simptome. Deoarece aceste manifestări diferă de caracteristicile refluxului clasic (GERD), LPR este numit adesea și „reflux silențios”. Refluarea acidă afectează în acest caz zonele situate dincolo de esofag – în primul rând faringele (pharynx) și laringele (larynx) –, motiv pentru care LPR se încadrează în categoria așa-numitului reflux extraesofagian. Printre simptomele tipice se numără răgușeala, senzația de zgâriere în gât, inflamația laringelui, nevoia cronică de a-și drege glasul, tusea și dificultatea de înghițire, mai ales în faza inițială a deglutiției. Recunoașterea afecțiunii este îngreunată de faptul că arsura clasică la stomac lipsește adesea, astfel încât simptomele sunt atribuite frecvent unei răceli sau unei alergii. Potrivit experienței medicale, însă, la mai mult de jumătate dintre pacienții care se confruntă cu răgușeală cronică se poate evidenția LPR, ceea ce susține că această stare este mult mai frecventă decât se recunoaște. Ambele forme de reflux pot fi însoțite de dificultăți de înghițire, dar în moduri diferite: în cazul GERD, pacientul simte mai degrabă în partea inferioară a gâtului și în piept că alimentele se blochează (disfagie faringoesofagiană), în timp ce în cazul LPR tulburarea apare la începutul deglutiției (disfagie orofaringiană). În plus, LPR este însoțit adesea de corzi vocale înroșite, iritate, în timp ce în cazul GERD lezarea mucoasei poate duce pe termen lung la ulcer, la îngustare sau, rareori, la o tumoră a esofagului. ⁷

Refluxul biliar – când nu acidul este vinovatul

Al treilea tip, refluxul biliar, nu are origine acidă, ci provine din refluarea bilei produse în timpul digestiei. În mod normal, bila se produce în ficat, se depozitează în vezica biliară, apoi se elimină în intestinul subțire pentru a ajuta la descompunerea grăsimilor. Însă dacă sfincterul dintre stomac și intestinul subțire, pilorul, este prea relaxat sau obstruat, bila poate ajunge înapoi în stomac și chiar în esofag. Această refluare irită mucoasa stomacului și a esofagului, provocând inflamație, durere și leziuni tisulare. Simptomele refluxului biliar seamănă cu cele ale GERD, fiind însoțite adesea de balonare sau de o senzație neplăcută de plenitudine, dar sunt caracterizate de multe ori mai degrabă de o senzație de arsură în zona stomacului, greață, vărsături biliare și gust amar în gură. ⁸

Figura 2: Tipurile de reflux

Recunoașterea și diagnosticul bolii de reflux

Refluxul provoacă în multe cazuri doar manifestări temporare, care se pot ameliora și de la sine. În astfel de situații nu vorbim neapărat despre o boală – această stare este refluxul gastroesofagian (GER) intermitent, necomplicat. Atunci însă când simptomele devin persistente, revin sau se intensifică, este vorba deja despre un proces digestiv mai complex, care afectează nu doar esofagul, ci poate avea efecte asupra funcționării întregului sistem gastrointestinal. În acest caz vorbim deja despre boala de reflux (GERD), care, fără o abordare adecvată, poate provoca pe termen lung inflamație, complicații și leziuni permanente ale mucoasei. Un diagnostic precis și la timp este, prin urmare, esențial: nu doar contribuie la ameliorarea simptomelor, ci oferă și posibilitatea de a preveni apariția complicațiilor ulterioare și de a aplica o abordare personalizată, orientată către cauze. Procesul diagnostic În majoritatea cazurilor, medicul stabilește prezența refluxului sau a bolii de reflux prin analiza simptomelor și a antecedentelor pacientului. Dacă simptomele sunt clasice (de exemplu, arsură frecventă la stomac, eructații acide), pe această bază se poate începe adesea abordarea, prin schimbări ale stilului de viață și terapie medicamentoasă. Investigațiile pot fi necesare dacă:

• simptomele nu se ameliorează în urma tratamentului,
• există suspiciunea unei complicații,
• pot fi luate în considerare și alte boli care provoacă simptome similare, caz în care medicul curant poate îndruma pacientul către o investigație de specialitate (de exemplu, gastroenterologică)

Investigații diagnostice în cazul suspiciunii de reflux (GERD)

Deși medicina funcțională se concentrează mai degrabă pe identificarea cauzelor și pe schimbări ale stilului de viață, este util să cunoașteți și metodele diagnostice tradiționale, mai ales în cazul simptomelor persistente sau severe.

• Gastroscopia (endoscopia): permite examinarea directă a esofagului, a stomacului și a duodenului și este utilă și pentru identificarea complicațiilor (de exemplu, inflamație, ulcer, esofag Barrett). La nevoie, se poate preleva și o probă de țesut. ⁹
• Monitorizarea pH-ului: măsurare pe parcursul a 24 de ore (cu ajutorul unui cateter introdus prin nas sau al unei capsule), cu care se poate urmări cu precizie gradul refluării acide. Pacientul ține un jurnal al meselor și al simptomelor sale.
• Examinarea deglutiției cu bariu: examinare radiologică efectuată cu substanță de contrast, care evidențiază îngustările sau herniile esofagului. Recomandată mai ales pentru investigarea dificultăților de înghițire.
• Manometria: măsoară funcționarea musculaturii esofagului, fiind utilă în cazul suspiciunii de probleme de înghițire sau de tulburări de motilitate.
• Esofagoscopia transnazală: examinare efectuată cu o cameră subțire introdusă prin nas, fără anestezie. O alternativă rapidă și mai puțin solicitantă. ¹

Cauzele declanșatoare și fiziopatologia refluxului

La baza simptomelor refluxului nu se află un singur factor, ci dezechilibrarea unui echilibru fiziologic complex. Tulburarea funcționării sfincterului esofagian inferior, creșterea presiunii gastrice, dereglarea echilibrului acido-bazic, precum și modificările motilității sistemului digestiv pot contribui, toate, la refluarea conținutului gastric în esofag. Aceste abateri nu apar independent, ci adesea împletite între ele, iar tot mai multe cercetări arată că nici starea florei intestinale, nivelul acidului gastric, stresul și rolul reglării nervoase nu pot fi ignorate. În cele ce urmează trecem în revistă în detaliu ce factori anatomici, fiziologici și legați de stilul de viață pot sta la baza apariției refluxului și cum pot duce aceștia la simptome persistente pe termen lung.

Principalele mecanisme fiziopatologice

1. Disfuncția LES și relaxarea tranzitorie (TLESR) Relaxarea periodică, fără legătură cu deglutiția, a sfincterului esofagian inferior – așa-numita relaxare tranzitorie a LES (TLESR) – este unul dintre cele mai frecvente mecanisme declanșatoare ale refluxului. Aceste relaxări spontane ale sfincterului apar de regulă după masă sau în poziție întinsă, mai ales dacă stomacul este plin. La declanșarea lor pot contribui distensia gastrică, anumite alimente (de exemplu, mâncărurile grase, ciocolata, alcoolul), precum și activarea reflexelor vagale care mediază TLESR. ¹⁰ 2. Presiune LES persistent scăzută În mod normal, presiunea de repaus a LES este suficientă pentru a rezista presiunii din stomac. Dacă însă această valoare scade în mod persistent sub 6 mmHg, sfincterul nu mai poate închide corespunzător gura stomacului. Aceasta poate provoca reflux persistent, inflamație a mucoasei și, pe termen lung, complicații precum ulcerul esofagian, îngustarea sau esofagul Barrett. 3. Hernia diafragmatică (hernia hiatală) În cursul herniei apărute din cauza slăbiciunii diafragmei, o parte a stomacului poate aluneca în cavitatea toracică, afectând astfel și mecanic capacitatea de închidere a LES. Hernia hiatală nu doar slăbește funcționarea sfincterului, ci creează adesea și un fel de „rezervor de acid”, din care conținutul gastric refluează cu ușurință în esofag. 4. Hipoclorhidria (nivel scăzut de acid gastric) Deși poate părea paradoxal, și prea puțin acid gastric poate favoriza refluxul. Nivelul scăzut de acid nu stimulează corespunzător funcția de închidere a LES, afectează digestia și crește tensiunea gastrică – toate acestea împreună cresc riscul de apariție a refluxului. În plus, alimentele descompuse necorespunzător duc mai frecvent la balonare și la formare de gaze, sporind și mai mult presiunea abdominală. 5. Golirea gastrică întârziată Dacă alimentele rămân prea mult timp în stomac – de exemplu, ca urmare a unei tulburări de reglare nervoasă, a diabetului sau a anumitor medicamente –, aceasta crește presiunea gastrică, ceea ce solicită sfincterul. Golirea întârziată este însoțită adesea de reflux postprandial (după masă), balonare și senzație de plenitudine. 6. Tulburarea eliminării acidului În condiții fiziologice, acidul gastric ajuns în esofag este readus rapid în stomac de undele peristaltice, în timp ce efectul tampon alcalin al salivei ajută la neutralizarea acidului. Dacă aceste mecanisme încetinesc — de exemplu, în timpul somnului sau ca urmare a influenței medicamentelor —, refluxul acid poate intra în contact prelungit cu mucoasa esofagului, provocând iritație și lezare crescute. 7. Slăbirea protecției mucoasei Mucoasa esofagului nu dispune de mecanisme de protecție la fel de puternice ca cea a stomacului. Dacă legăturile dintre celule, capacitatea de tamponare sau funcționarea canalelor ionice sunt afectate, acidul pătrunde mai ușor în țesuturi. Aceasta poate duce la inflamație, sensibilitate, durere și, pe termen lung, la lezare celulară. 8. Hipersensibilitatea viscerală Nu toate manifestările refluxului sunt cauzate de o refluare acidă reală. La unii pacienți, terminațiile nervoase ale esofagului prezintă o sensibilitate crescută, astfel încât chiar și la stimuli ușori apare un răspuns exagerat. Acest fenomen are origine neurologică și poate fi pus în legătură și cu tulburările de reglare a mecanismelor de percepție a durerii din sistemul nervos central. ¹¹

Boli asociate și factori predispozanți

Riscul de apariție a GERD poate fi sporit de numeroși factori externi și interni. Aceștia nu sunt cauze directe ale refluxului, dar contribuie în mare măsură la activarea mecanismelor declanșatoare. Efecte hormonale și neuromusculare

• Boli ale țesutului conjunctiv (de exemplu, sclerodermia), care influențează funcționarea musculaturii esofagului
• Dezechilibre hormonale (de exemplu, nivelul crescut de progesteron din timpul sarcinii relaxează LES)

Stări care influențează motilitatea și golirea gastrică

• Întârzierea golirii gastrice (de exemplu, diabet, lezarea nervului vag, infecții virale), care crește presiunea gastrică și favorizează apariția refluxului

Factori legați de stilul de viață

• Alimentație de tip occidental (conținut ridicat de grăsimi și zahăr, alimente procesate)
• Mese copioase seara târziu, imediat înainte de culcare, care cresc probabilitatea refluxului în poziție întinsă
• Fumatul, care scade presiunea LES și inhibă producția de salivă
• Alcoolul și cofeina, care relaxează LES și cresc producția de acid gastric

Efecte medicamentoase

• Anumite medicamente, precum antidepresivele, antihipertensivele (de exemplu, nitrații, blocantele canalelor de calciu), antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
• În mod paradoxal, utilizarea îndelungată a inhibitorilor pompei de protoni (IPP) folosiți în tratamentul refluxului scade producția de acid gastric, ceea ce poate duce la hipoclorhidrie, afectând astfel digestia, favorizând balonarea și creșterea presiunii gastrice, contribuind astfel, pe termen lung, chiar ea la mecanismele care întrețin refluxul.

Ce dereglează echilibrul acido-bazic și ce legătură are acesta cu refluxul? Boala de reflux este considerată adesea, în mod simplist, o problemă de „prea mult acid gastric”, deși fondul este mult mai complex. La apariția simptomelor contribuie nu doar cantitatea de acid, ci și locul și modul în care acidul apare în organism – precum și măsura în care corpul este capabil să contrabalanseze acest lucru în mod adecvat. În acest proces, un rol-cheie îl joacă echilibrul acido-bazic, în special protecția mucoasei stomacului, precum și mecanismele tampon ale sistemului bicarbonatului, ale respirației și ale funcției renale. Suprafața internă a stomacului este acoperită de un sistem de protecție multistratificat, care asigură ca acidul gastric – deși extrem de coroziv – să nu deterioreze propriile țesuturi ale stomacului. Acest sistem este format din soluții apoase, mucină (o glicoproteină alunecoasă) și ioni de bicarbonat. Mucina oferă protecție mecanică, iar bicarbonatul neutralizează local acidul clorhidric, prevenind lezarea celulară. Împreună, acestea formează „scutul acid protector” al stomacului. pH-ul stomacului este extrem de acid (1,5–3), ceea ce este necesar pentru digestie și pentru distrugerea agenților patogeni. Acest mediu acid activează și pepsina – una dintre principalele enzime digestive ale stomacului –, care devine funcțională exclusiv la pH scăzut. Însă dacă nivelul acidului gastric este prea scăzut (de exemplu, ca urmare a stresului, a vârstei, a medicamentelor), pepsina nu se activează corespunzător. Consecința poate fi descompunerea incompletă a proteinelor, fermentația, formarea de gaze și carența de nutrienți. Mucoasa stomacului nu este, așadar, doar un înveliș pasiv, ci o suprafață dinamică, reglatoare a echilibrului acido-bazic, care participă activ la contrabalansarea mediului acid. Elementul-cheie al acestui sistem este bicarbonatul, care joacă un rol important în menținerea echilibrului acido-bazic nu doar la nivelul stomacului, ci al întregului organism. Echilibrul acido-bazic al organismului este un sistem strict reglat, al cărui scop este ca pH-ul sângelui să rămână stabil între 7,35 și 7,45, adică într-un interval ușor alcalin. Acest echilibru este asigurat de trei mecanisme principale:

• Sistemul tampon al bicarbonatului neutralizează rapid deviațiile în direcție acidă sau bazică, de exemplu în stomac sau în mediul celulelor.
• Prin reglarea nivelului de dioxid de carbon (CO₂), respirația participă la menținerea echilibrului acido-bazic: în caz de acidifiere, frecvența respiratorie crește, favorizând eliminarea sporită a CO₂ prin expirație și diminuând astfel încărcătura acidă.
• Ca organ de compensare, rinichii acționează mai lent, dar sunt eficienți pe termen lung: pot elimina ioni de hidrogen și pot reabsorbi bicarbonat pentru a contrabalansa acidifierea sau alcalinizarea.

Dacă aceste sisteme sunt suprasolicitate sau nu funcționează corespunzător – de exemplu, ca urmare a stresului cronic, a tulburărilor metabolice sau a proceselor inflamatorii –, echilibrul acido-bazic se poate dezechilibra. Aceasta poate duce nu doar la oboseală generală și la inflamație, ci crește și apariția și severitatea refluxului, întrucât scade și capacitatea de protecție a mucoaselor. Esofagul este deosebit de sensibil din acest punct de vedere, deoarece nu dispune de protecția bicarbonatului. În timp ce celulele epiteliului cilindric ale stomacului produc mucus și bicarbonat, epiteliul pavimentos multistratificat al esofagului este capabil doar de protecție mecanică – fiind complet neprotejat împotriva mediului acid. În cazul unei disfuncții a LES (sfincterul esofagian inferior), acidul refluează în esofag, unde chiar și o cantitate mică de acid poate declanșa o reacție inflamatorie puternică. Pe termen lung, aceasta poate duce chiar și la modificări structurale. ¹¹

Legătura dintre nervul vag și digestie

Nervul vag (nervus vagus) joacă un rol-cheie în sistemul nervos parasimpatic al organismului, care participă, printre altele, la reglarea digestiei, a ritmului cardiac și a respirației. Nervul vag are o influență directă asupra funcționării stomacului și, astfel, și asupra producției de acid gastric. Stresul, în special stresul cronic, influențează funcționarea nervului, iar prin aceasta și secreția de acid gastric, ducând fie la producerea de prea mult, fie de prea puțin acid gastric. ¹² Nervul vag și nivelurile de acid gastric Stresul și prea mult acid gastric: Sub efectul stresului, se activează sistemul nervos simpatic, care declanșează răspunsul „luptă sau fugi”. În acest caz, organismul se pregătește pentru o reacție rapidă, iar funcțiile digestive trec în plan secund. Stresul acut nu doar inhibă, însă, ci în anumite cazuri poate chiar crește indirect producția de acid gastric – de exemplu, prin creșterea nivelului de gastrină sau de histamină. Deoarece activitatea nervului vag scade, sistemul nervos parasimpatic nu poate contrabalansa corespunzător hiperactivitatea simpatică. Această pierdere a echilibrului poate duce pe termen scurt la o producție crescută de acid, iar pe termen lung poate contribui la apariția ulcerului gastric, a refluxului și a altor tulburări digestive. ¹³ Stresul și prea puțin acid gastric: În caz de stres cronic, situația se poate inversa: din cauza disfuncției persistente a nervului vag, activitatea parasimpatică scade semnificativ. Această stare este numită și hipoactivitate vagală. În acest caz, se slăbesc și mecanismele care reglează producția de acid gastric, iar cantitatea de acid gastric scade. Această stare, așa-numita hipoclorhidrie, îngreunează descompunerea alimentelor, în urma căreia alimente nedigerate pot rămâne în stomac, ceea ce poate duce la balonare, la formare de gaze și chiar la reflux. ¹³ Digestia necorespunzătoare și lipsa acidului gastric pot contribui și la apariția așa-numitului „sindrom al intestinului permeabil” (leaky gut). În această stare, legăturile intercelulare ale peretelui intestinal se relaxează, iar molecule mai mari – precum particule alimentare nedigerate, toxine sau bacterii – pot trece în fluxul sanguin, ceea ce în mod normal nu s-ar întâmpla. Aceasta poate declanșa un răspuns imun, inflamație și numeroase alte simptome în organism. În plus, nivelul scăzut de acid gastric este însoțit adesea și de activitatea scăzută a enzimei DAO (diaminoxidază). Rolul DAO este descompunerea histaminei – în caz de disfuncție a acesteia, se poate instala un exces de histamină. În timpul meselor, eliberarea histaminei poate declanșa în acest caz arsură la stomac, balonare și chiar reflux. Dacă enzima DAO nu funcționează corespunzător, supraproducția de histamină afectează și mai mult digestia și poate accentua și manifestările acide, chiar și atunci când nivelul acidului gastric este, în realitate, scăzut. ¹⁴

Figura 3: principalii factori de risc ai apariției refluxului

Legătura dintre reflux și flora intestinală

Una dintre corelațiile mai puțin cunoscute, dar tot mai studiate ale apariției refluxului este legată de dezechilibrarea florei intestinale, adică de disbioză. În cursul disbiozei, bacteriile benefice se retrag, în timp ce microorganismele patogene, generatoare de inflamație, se înmulțesc. Această stare poate fi nu doar o consecință a terapiilor aplicate pentru reflux, ci poate contribui ea însăși la apariția și agravarea simptomelor. ¹⁵ La baza refluxului stă adesea nu producția excesivă, ci tocmai producția scăzută de acid gastric (hipoclorhidria). Ca urmare a lipsei de acid, digestia alimentelor nu are loc corespunzător, ceea ce duce la fermentație, balonare și formare de gaze. Această presiune crescută din stomac solicită de jos sfincterul esofagian inferior (LES), reducându-i capacitatea de închidere. Ca urmare a nivelului scăzut de acid, alimentele nedigerate și încărcătura bacteriană crescută pot contribui, în plus, la creșterea permeabilității peretelui intestinal, la așa-numitul „sindrom al intestinului permeabil”. Citokinele și mediatorii inflamatori eliberați din sistemul intestinal inflamat afectează și mai mult reglarea digestivă – inclusiv funcționarea LES. În cazul refluxului se poate modifica nu doar compoziția microbiană a sistemului intestinal, ci și compoziția bacteriană a mucoasei esofagului. Studiile confirmă că la pacienții care suferă de GERD apar mai frecvent bacterii precum Proteobacteria, Campylobacter sau E. coli, în timp ce cantitatea bacteriilor utile – de exemplu, tulpinile de Bacteroidetes – scade. Această deplasare microbiană creează un mediu inflamator în segmentul inferior al esofagului, care crește iritația mucoasei și poate contribui, pe termen mai lung, la apariția unor modificări mai grave – precum esofagul Barrett sau adenocarcinomul. Apariția disbiozei poate fi favorizată, în mod paradoxal, chiar de terapia medicamentoasă aplicată pentru reflux, în special de inhibitorii pompei de protoni (IPP). Deși aceste substanțe scad producția de acid gastric și ameliorează astfel simptomele refluxului, ele inhibă totodată mediul acid care, în mod normal, ar împiedica înmulțirea agenților patogeni în stomac și în intestinul subțire. Mediul persistent alcalin favorizează suprapopularea bacteriană (SIBO), care afectează și mai mult digestia, crește balonarea și poate duce astfel, în mod indirect, tot la reflux. În plus, IPP pot reduce absorbția magneziului și a vitaminei B12, ceea ce poate duce, pe termen mai lung, la stări de carență și la slăbirea sistemului imunitar. Potrivit studiilor științifice, la aproximativ 25% dintre utilizatorii de IPP se poate evidenția o dezechilibrare semnificativă a florei intestinale. Riscul infecțiilor cu Clostridium difficile crește, în timp ce scade proporția tulpinilor utile de Lactobacillus și Bifidobacterium – toate acestea joacă un rol-cheie în apărarea imună, în integritatea mucoasei și într-o digestie sănătoasă. Refluxul este, așadar, nu doar o cauză, ci și o consecință a disbiozei – se poate instala un proces circular, care se autoîntreține, în care tulburarea digestiei, inflamația, dezechilibrarea microbiomului și funcționarea slabă a LES se amplifică reciproc. Din acest motiv, în abordarea refluxului nu este suficient să se pună accentul exclusiv pe reducerea acidului – restabilirea florei intestinale este, de asemenea, esențială. ¹⁶ Merită să vă gândiți în mod special la disbioză dacă, pe lângă reflux, apar și simptome precum:

• balonare frecventă,
• constipație sau diaree,
• intoleranțe alimentare,
• probleme ale pielii,
• oboseală accentuată.

În astfel de cazuri, pentru clarificarea cauzelor din fundal se recomandă analiza microbiomului din scaun, testul respirator pentru SIBO sau o investigație gastroenterologică.

SIBO (suprapopularea bacteriană a intestinului subțire)

SIBO este o stare în care în intestinul subțire – unde în mod normal se găsește doar o cantitate minimă de bacterii – se înmulțește o cantitate patologică de bacterii, asemănătoare florei intestinului gros. GERD și SIBO se asociază frecvent. Simptomele frecvente ale SIBO sunt eructațiile, balonarea abdominală și tulburările digestive.

De ce poate provoca SIBO reflux?

Legătura dintre SIBO și reflux poate fi pusă pe seama mai multor factori:

• Dezechilibrarea florei intestinale: Bacteriile înmulțite în intestinul subțire produc gaze, care pot crește presiunea din stomac și din intestine. Presiunea intraabdominală crescută poate contribui la slăbirea LES și poate spori refluarea acidului gastric în esofag.
• Întârzierea golirii gastrice: Unul dintre mecanismele legăturii dintre SIBO și reflux este întârzierea golirii gastrice. Dacă în intestinul subțire se înmulțesc bacterii, acestea pot încetini mișcarea alimentelor, ceea ce poate duce la golirea întârziată a stomacului. Aceasta crește refluarea conținutului acid al stomacului în esofag,
• Inflamație și iritație: SIBO poate provoca inflamație în sistemul intestinal, ceea ce poate slăbi indirect sfincterul esofagului, crescându-i sensibilitatea și probabilitatea apariției refluxului. ¹⁷

Care este legătura dintre reflux și Helicobacter pylori?

Bacteria Helicobacter pylori (pe scurt H. pylori) trăiește pe mucoasa stomacului și poate juca un rol, printre altele, în apariția ulcerului gastric, a gastritei cronice și a unor tipuri de cancer gastric. Mai puțin cunoscut, dar studiat de tot mai multe cercetări, este modul în care această bacterie poate influența și simptomele refluxului. ¹⁸ Legătura nu este univocă, deoarece H. pylori poate acționa în moduri diferite asupra producției de acid gastric. Dacă inflamația predomină în partea inferioară a stomacului (antrul), bacteria poate stimula formarea de acid, agravând astfel refluxul. Dacă însă afectează și partea superioară a stomacului (corpul), atunci producția de acid poate scădea, ceea ce poate ameliora tocmai simptomele. Atunci când infecția este eliminată printr-un tratament de eradicare, inflamația se retrage, iar producția de acid a stomacului se intensifică în multe cazuri. Aceasta poate provoca la unii pacienți manifestări de reflux noi sau mai puternice, mai ales dacă sfincterul gurii stomacului (LES) nu se închide corespunzător. Mai multe studii – de exemplu, lucrările lui Labenz și Koike – au demonstrat că, după eliminarea H. pylori, frecvența refluxului poate crește la cei care sunt predispuși la aceasta. ¹⁹ Cu toate acestea, tratarea infecției este importantă dacă pacientul are ulcer, dacă mucoasa gastrică prezintă inflamație sau dacă ia pe termen lung medicamente care reduc aciditatea. Conform Consensului Maastricht IV, eradicarea este recomandată, dar riscul de reflux trebuie evaluat individual.

Abordarea refluxului: de la gestionarea simptomelor până la înlăturarea cauzelor

Abordarea bolii de reflux gastroesofagian (GERD) nu vizează doar ameliorarea simptomelor neplăcute, ci și reducerea inflamației, protecția mucoasei, identificarea cauzelor și, pe termen lung, prevenirea complicațiilor. În timp ce medicina tradițională se concentrează în primul rând pe reducerea producției de acid, medicina funcțională lucrează printr-o abordare complexă: prin identificarea factorilor declanșatori individuali, prin restabilirea echilibrului sistemului gastrointestinal și prin aplicarea unor pași care sprijină procesele de autovindecare ale organismului.

1. Schimbări ale stilului de viață și ale alimentației

Piatra de temelie a abordării refluxului este transformarea stilului de viață. Numeroase cercetări confirmă că scăderea în greutate – mai ales în cazul obezității abdominale –, evitarea meselor copioase seara târziu și ridicarea capului patului reduc presiunea care apasă asupra esofagului, degrevând astfel LES și scăzând frecvența refluării acide. În plus, renunțarea la fumat, moderarea consumului de cofeină și de alcool, precum și tehnicile de reducere a stresului – precum meditația, yoga sau așa-numita „baie de pădure” (Shinrin-yoku) – contribuie, de asemenea, la liniștirea sistemului gastrointestinal.

2. Tratamentul medicamentos și medical

Cea mai frecventă formă de tratament simptomatic este reducerea producției de acid. Pentru aceasta există mai multe mijloace:

• Antiacidele: ameliorează rapid simptomele, dar pe termen lung pot declanșa o producție de acid „de revenire” (rebound).
• Blocantele H2 (de exemplu, famotidina): reduc moderat acidul gastric și, spre deosebire de IPP, perturbă mai puțin microbiomul stomacului, deoarece nu cresc în aceeași măsură pH-ul gastric.
• Inhibitorii pompei de protoni (IPP): sunt eficienți, dar în cazul utilizării îndelungate se recomandă folosirea celei mai mici doze eficiente și, dacă este posibil, trecerea în timp la un blocant H2 sau la o utilizare intermitentă.
• Prokineticele: pot ajuta golirea stomacului, reducând astfel presiunea gastrică și refluxul.
• Tratamentele endoscopice (de exemplu, TIF – fundoplicatura transorală fără incizie): opțiuni mai puțin invazive pentru îmbunătățirea funcției LES.
• Soluția chirurgicală (de exemplu, fundoplicatura Nissen): intră în discuție în cazul în care alte terapii nu sunt eficiente sau dacă pacientul nu dorește să ia medicamente pe termen lung. În cursul intervenției, partea superioară a stomacului este înfășurată în jurul esofagului, întărind astfel închiderea sfincterului. ²⁰

3. Restabilirea echilibrului sistemului gastrointestinal

În abordarea sa, medicina funcțională ține cont de faptul că la baza refluxului stau adesea nivelul scăzut de acid gastric (hipoclorhidria) și disbioza. Abordarea acestora nu doar ameliorează simptomele, ci vizează însăși rădăcina problemei.

A) Restabilirea florei intestinale:

• Plantele antimicrobiene țintite (de exemplu, berberina, uleiul de oregano) ajută la reducerea bacteriilor patogene.
• Probioticele (Lactobacillus, Bifidobacterium etc.) sprijină sistemul imunitar intestinal și reduc inflamația.
• Plantele potrivite pentru regenerarea mucoasei și pentru stimularea golirii gastrice (de exemplu, ghimbirul, anghinarea) pot avea, de asemenea, un rol important. ¹⁷

B) Sprijinirea digestiei:

• Suplimentarea enzimelor digestive și a acidului gastric (de exemplu, betaină-HCl cu pepsină) favorizează restabilirea nivelului optim de acid al stomacului, cu condiția să nu existe o iritație excesivă a mucoasei sau un ulcer.
• Testul cu betaină-HCl (creșterea dozei adaptată meselor) poate ajuta la găsirea cantității potrivite de acid.

C) Protecția mucoasei și reducerea inflamației:

• Nutrienți și substanțe bioactive: zinc-carnozină, DGL (rădăcină de lemn-dulce deglicirizinată), melatonină, omega-7, vitamina U.
• Plante care protejează mucoasa și reduc inflamația: nalbă-mare, crețușcă, mușețel, aloe vera, curcuma, nalbă.
• Pulberea de slippery elm (ulm roșu) formează o peliculă mucilaginoasă pe esofag, protejându-l astfel mecanic de iritația acidă. ¹⁷

D) Diagnostic țintit cu teste funcționale: Condiția unei abordări adecvate este recunoașterea factorilor care se ascund în fundal:

• H. pylori – excluderea infecției (test respirator, biopsie)
• SIBO – test respirator (hidrogen/metan)
• Analiza microbiomului din scaun: raporturi bacteriene, markeri inflamatori, funcții digestive
• Investigarea intoleranțelor alimentare și a tulburărilor de absorbție (de exemplu, histamină, fructoză, lactoză)
• Analize de laborator de bază: inflamație, funcție hepatică, B12, fier, zinc, magneziu etc. ¹⁷

Complicațiile GERD netratat

• Esofagită, ulcer, îngustare
• Esofagul Barrett, care poate fi un precursor al cancerului esofagian (adenocarcinom)
• Deteriorarea smalțului dentar, tuse cronică, astm, răgușeală
• Tulburări de somn, oboseală, anxietate, depresie ¹⁷

Când trebuie să vă adresați imediat medicului?

Deși refluxul poate fi ameliorat în multe cazuri prin schimbări ale stilului de viață, de exemplu prin dietă și prin schimbarea poziției corpului, există semne de alarmă care necesită o investigație medicală urgentă.

• Durere puternică, apăsătoare în piept – Aceasta poate fi confundată cu ușurință cu probleme cardiace, de aceea, dacă durerea iradiază în braț, în maxilar sau este însoțită de dificultăți de respirație, trebuie să vă adresați imediat medicului.
• Scaun cu sânge sau negru, vărsături cu sânge – Aceste simptome pot indica lezarea esofagului sau a stomacului, ceea ce necesită îngrijire medicală imediată.
• Scădere inexplicabilă în greutate – Dacă cineva resimte lipsa poftei de mâncare sau slăbește nejustificat, aceasta poate semnala agravarea refluxului.
• Dificultăți de înghițire persistente – Dacă, din cauza îngustării sau a inflamației esofagului, mâncatul devine tot mai dificil, poate fi necesară o intervenție medicală.
• Senzație frecventă de sufocare sau dificultăți de respirație – Dacă, din cauza refluxului, cineva simte în mod regulat că nu poate respira normal, aceasta poate indica o iritație severă a esofagului sau a căilor respiratorii. ²¹

Rezumat

Refluxul este răspândit la nivel mondial și are un impact serios asupra calității vieții. Tratamentele tradiționale, precum inhibitorii pompei de protoni, ameliorează temporar simptomele, dar nu rezolvă problema și pot duce pe termen lung la efecte secundare, de exemplu la disbioza florei intestinale.

În abordarea refluxului, medicina funcțională aplică o abordare complexă, axată pe cauzele-rădăcină, ținând cont de posibilii factori declanșatori, precum dezechilibrarea florei intestinale (disbioza), stresul cronic, precum și tulburările de funcționare ale stomacului și ale sistemului digestiv. Restabilirea florei intestinale – de exemplu, cu probiotice, prebiotice, precum și cu tehnici de gestionare a stresului – poate juca un rol-cheie în sprijinirea digestiei și în ameliorarea simptomelor.

Scopul medicinei funcționale este de a oferi nu doar un tratament simptomatic, ci o soluție reală, durabilă pentru problemele sistemice care stau la baza refluxului.

La HealWays lucrăm cu instrumentele medicinei funcționale și vă ajutăm să descoperim cauzele-rădăcină care se ascund în spatele simptomelor – de exemplu, prin analiza microbiomului. Ulterior, oferim recomandări terapeutice personalizate, țintite, care includ sfaturi legate de stilul de viață și de alimentație, precum și utilizarea substanțelor active potrivite (de exemplu, probiotice, enzime digestive, oligoelemente). Toate acestea pentru a ameliora pe termen lung manifestările și a restabili echilibrul natural al sistemului digestiv.