Glanda tiroidă – tulburări funcționale, simptome și abordări terapeutice

Glanda tiroidă este una dintre cele mai importante glande producătoare de hormoni ale organismului uman, având un rol-cheie în special în reglarea proceselor metabolice. Echilibrul hormonilor tiroidieni este indispensabil pentru funcționarea sănătoasă a organismului. Cu toate acestea, tulburările funcționale ale tiroidei sunt tot mai frecvente la nivel mondial, în special hipotiroidismul (hipofuncția tiroidei), care presupune o producție redusă de hormoni și care, conform estimărilor, poate afecta peste 10% dintre adulți, de regulă mai ales femei. Cea mai frecventă cauză a sa este tiroidita Hashimoto, o boală de origine autoimună. Hiperfuncția tiroidei, adică hipertiroidismul, este mai rară (0,2%–2,5%), afectează, de asemenea, preponderent femeile, iar cea mai frecventă cauză a sa este boala Graves-Basedow, tot de origine autoimună. Depistarea precoce și înțelegerea cauzelor sunt deosebit de importante pentru un tratament adecvat și pentru restabilirea stării de sănătate. ^1–2

Producția de hormoni a glandei tiroide

Glanda tiroidă este o glandă mică, în formă de fluture, situată în partea anterioară a gâtului, sub laringe. În ciuda dimensiunilor sale reduse, joacă un rol extrem de important în funcționarea organismului. Celulele foliculare sunt unitățile funcționale importante ale tiroidei: ele produc hormonii tiroidieni și formează structurile mici, în formă de sac, ale glandei, numite foliculi. Hormonii pe care îi produc – tiroxina (T4) și triiodotironina (T3) – acționează asupra numeroaselor celule, deoarece multe dintre celulele organismului dispun de receptori pentru hormonii tiroidieni. Acești hormoni joacă un rol-cheie în reglarea metabolismului, a temperaturii corpului și a ciclului menstrual, în producerea de energie, în creștere (de exemplu, a părului și a unghiilor), precum și în buna funcționare a sistemului cardiovascular și nervos. ^{1, 3} Hormonul T4 se produce în cantități mai mari, fiind în principal o formă depozitată, mai puțin activă, care ajunge la țesuturi prin circulația sangvină, unde se transformă în T3. T3 este forma biologic activă, care își exercită efectul în interiorul celulelor și acționează ca „pedala de accelerație” a metabolismului, intensificând producția de energie și funcționarea celulelor. Deși încă oarecum controversat, în situații de stres se poate întâmpla ca organismul să nu producă T3 activ, ci așa-numitul T3 revers (rT3), care se leagă și el de receptorii T3, dar nu îi activează, împiedicând astfel legarea hormonului T3 activ. Acest proces are mai degrabă un efect „de frânare” și, prin încetinirea metabolismului, încearcă să protejeze organismul de suprasolicitare. ^{1, 3–4} Producția de hormoni se desfășoară printr-un sistem reglat de feedback (retroreglare), controlat de două regiuni ale creierului – hipotalamusul și glanda hipofiză (hipofiza). Hipotalamusul produce hormonul numit TRH (thyrotropin releasing hormone), care stimulează hipofiza să elibereze TSH (thyroid stimulating hormone). TSH acționează direct asupra tiroidei, stimulând producerea și eliberarea hormonilor T3 și T4, asigurând astfel echilibrul proceselor metabolice ale organismului. Hormonii T3 și T4 formați reglează, prin feedback negativ, nivelul producției de TSH, menținând astfel echilibrul hormonal ca parte a unui sistem reglat fin, aflat în funcționare continuă. ^{3, 5–7}

Figura 1: Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană

Efectul hormonilor T3 și T4 se manifestă la nivel celular. Hormonii pătrund în celule cu ajutorul unor transportori celulari și, legându-se de receptorii nucleari, reglează funcționarea genelor și expresia genică, permit producerea țintită de proteine și cresc activitatea mitocondriilor (uzinele energetice ale celulelor), intensifică metabolismul, stimulează descompunerea proteinelor, a glucidelor și a grăsimilor și contribuie totodată la menținerea sănătății cardiovasculare și la dezvoltarea mentală. ^8–11

Care micronutrienți sunt necesari pentru producția optimă de hormoni tiroidieni?

• Iod: Iodul este indispensabil pentru producția de hormoni tiroidieni; el ajunge în organism prin alimentație, sub formă de ioni de iodură, iar apoi se încorporează în hormonii tiroidieni sub formă de iod elementar. ^12–13
• Fier: Ionul de iodură, care pătrunde în celulele tiroidiene printr-un sistem special de transport, este transformat în iod elementar în prezența enzimei TPO (tiroperoxidază) și a peroxidului de hidrogen. Iar pentru funcționarea enzimei TPO fierul este indispensabil. ¹³
• Vitamine: A, B2, B3, B6, C, D, E – toate joacă un rol în funcționarea tiroidei și a sistemului imunitar.
• Seleniu: Hormonul inactiv T4 se activează în principal în ficat și în tractul intestinal, cu ajutorul enzimelor deiodinază. În cursul acestui proces, prin desprinderea unui atom de iod din T4, se formează hormonul activ T3. Această conversie are loc în țesuturile periferice și un rol-cheie în ea îl are seleniul, care este cofactorul necesar funcționării deiodinazei. ¹³
• Tirozină: În tiroidă, iodul elementar format se leagă de aminoacidul numit tirozină, care, încorporându-se în proteina numită tiroglobulină (Tg), servește drept bază pentru hormonii tiroidieni. Patru atomi de iod, împreună cu două molecule de tirozină, formează hormonul T4, în timp ce hormonul T3 se formează din trei atomi de iod și tot din două molecule de tirozină. O condiție prealabilă a acestui proces este ca organismul să dispună de suficiente proteine și să le și digere bine. Atunci când descompunerea proteinelor este deficitară (de exemplu, din cauza unei producții scăzute de acid gastric sau a unei inflamații intestinale), tirozina nu este disponibilă în cantitate suficientă, iar acest lucru poate inhiba producția de hormoni. ¹⁴

Ce tulburări funcționale ale tiroidei cunoaștem?

Despre hipofuncție (hipotiroidism) putem vorbi atunci când tiroida nu poate produce suficienți hormoni sau când T4 nu se poate transforma în mod corespunzător în T3. Acest lucru duce la încetinirea metabolismului, iar în fundalul său se află adesea, de origine autoimună, tiroidita Hashimoto. În acest caz, sistemul imunitar atacă în mod eronat propriile țesuturi, în cazul de față tiroida, care își pierde astfel treptat capacitatea de a produce hormoni. Hipofuncția se însoțește adesea de un nivel ridicat de TSH și de o valoare scăzută a T4, iar diagnosticul se stabilește prin analize de sânge și prin evidențierea anticorpilor (de exemplu, anti-TPO, anti-TG, TRAK). Tratamentul se realizează cel mai adesea cu un hormon sintetic, levotiroxina, care asigură înlocuirea hormonului T4. ¹⁵ Hiperfuncția tiroidei (hipertiroidismul) înseamnă, în schimb, o producție crescută de hormoni, care poate determina un metabolism accelerat. Cea mai frecventă cauză declanșatoare a sa este, tot de origine autoimună, boala Graves-Basedow, în care anticorpii produși de sistemul imunitar – anticorpi împotriva receptorului TSH (TSAb) – stimulează tiroida la o activitate crescută, având ca rezultat o producție excesivă de hormoni. Tratamentul depinde de cauze și poate fi medicamentos, cu iod radioactiv sau chirurgical. ¹⁵ Gușa (struma) reprezintă o mărire a tiroidei. Aceasta poate fi difuză (uniformă) sau nodulară. În fundalul ei se află adesea deficitul de iod, o inflamație sau o tulburare hormonală. Nodulul tiroidian este o leziune bine delimitată apărută în țesuturile glandei, care poate fi benignă sau malignă, funcțională (producătoare de hormoni) sau inactivă. Gușa și nodulii tiroidieni sunt deosebit de frecvenți la vârste înaintate și afectează într-o proporție mai mare femeile. Cel mai adesea sunt benigni, dar este util să fie verificați din când în când prin ecografie, iar la nevoie afecțiunile mai grave trebuie excluse prin metode de diagnostic izotopic sau prin prelevarea de probe histologice. ¹⁵ Adenomul autonom este o tumoră tiroidiană benignă care produce hormoni în mod independent, indiferent de reglarea prin TSH a hipofizei, putând astfel duce adesea la hiperfuncție. Tumora tiroidiană malignă este relativ rară, fiind totuși considerată cea mai frecventă tumoră endocrină și fiind adesea descoperită doar întâmplător. ^15–16 Tulburările funcționale ale tiroidei pot fi cauzate de numeroși factori: deficit de iod, boli tiroidiene autoimune, medicamente, infecții, tumori. Deficitul de iod rămâne, în anumite părți ale lumii, principala cauză a gușii și a hipotiroidismului, în timp ce în țările cu un aport adecvat de iod sunt mai frecvente bolile tiroidiene de origine autoimună. ¹⁵

Ce simptome pot avea tulburările funcționale ale tiroidei?

Hormonii tiroidei (T4 și T3) acționează asupra aproape tuturor celulelor organismului, astfel încât tulburările lor funcționale pot provoca simptome extrem de variate. Simptomele apar adesea treptat, de-a lungul anilor, și în multe cazuri sunt nespecifice. Acest lucru este valabil în special pentru hipotiroidism, care poate rămâne neobservat timp îndelungat, deoarece valorile de laborator se încadrează adesea în intervalul „normal”, în timp ce pacientul resimte deja acuze. ^{3, 17–19}

Figura 2: Simptomele bolilor tiroidiene

Simptome în stările specifice de hipofuncție:

• La sugari: probleme de alimentație, icter, plâns răgușit, hernie ombilicală, lipsă de tonus muscular, tulburări ale dezvoltării intelectuale și fizice
• La copii: întârziere în creștere, întârzierea schimbării dentiției, pubertate întârziată, probleme de învățare

Simptomele bolilor tiroidiene sunt variate, apar treptat și sunt nespecifice, motiv pentru care recunoașterea lor este adesea tardivă. Oboseala, variațiile de greutate, tulburările digestive, oscilațiile de dispoziție, modificările cutanate și neregulile menstruale ridică toate suspiciunea unei disfuncții tiroidiene. Diagnosticul precoce și investigația de laborator completă sunt esențiale pentru un tratament eficient și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung. ^{3, 17–19}

Cum pot fi diagnosticate tulburările funcționale ale tiroidei?

În fundalul hipofuncției și al hiperfuncției tiroidiene se află adesea procese complexe, plurifactoriale. Scopul nu este însă doar ameliorarea simptomelor, ci și identificarea cauzelor declanșatoare. În acest scop, un rol important îl au următoarele instrumente și criterii de diagnostic ²⁰:

1. Panel complet de laborator pentru tiroidă

• TSH: hormon reglator produs de glanda hipofiză, care stimulează tiroida. Un nivel crescut poate indica hipotiroidism, iar un nivel scăzut poate indica hipertiroidism.
  • Interval de referință TSH: 0,5–5,0 mIU/L (Un TSH aflat în intervalul normal nu exclude hipotiroidismul clinic. Majoritatea medicilor de medicină funcțională consideră ideal un TSH cuprins între 0,5 și 2,5 mIU/L.)
  • În cazul hipotiroidismului subclinic: TSH >2,5–4,0 mIU/L, dar cu valori normale ale T3/T4. Simptomele sunt mai ușoare, dar riscurile (de exemplu, infertilitatea, oboseala, depresia) pot fi prezente. ²¹
  • În cazul hipertiroidismului subclinic: TSH <0,4 mIU/L, cu valori normale ale T3/T4. Adesea asimptomatic, dar pe termen lung poate crește riscul de fibrilație atrială și de osteoporoză.
• T4 liber (FT4) și T3 liber (FT3): formele biologic active ale hormonilor. Un nivel scăzut de T4 și/sau T3 liber poate indica hipofuncție, iar un nivel crescut poate indica hiperfuncție.
  • Interval de referință FT4: 9,0–24,5 pmol/L
  • Interval de referință FT3: 3,5–6,5 pmol/L (Mai mulți medici de medicină funcțională pot considera că și o valoare apropiată de limita inferioară a intervalului indică o hipofuncție.)
• T3 total (TT3) și T4 total (TT4): cantitatea totală de hormoni, inclusiv fracțiunile legate de proteine.
  • TT4: interval de referință al tiroxinei totale: 58–154 nmol/L
  • TT3: interval de referință al triiodotironinei totale: 1,2–3,1 nmol/L
  • Dacă nivelul T3 este scăzut în raport cu T4, se poate ridica întrebarea dacă T4 nu se transformă în mod corespunzător în T3 activ, formându-se în locul lui rT3 inactiv. Acest proces poate fi inhibat și de un deficit de seleniu sau de fier, deoarece ambele sunt necesare pentru funcționarea enzimelor deiodinază, care realizează conversia T4→T3.
  • În situația inversă, dacă nivelul T4 este scăzut, dar T3 este relativ adecvat, acest lucru poate indica un deficit de iod, deoarece în acest caz organismul intensifică transformarea T4 în T3 pentru a menține nivelul hormonului activ.
• T3 revers (rT3): izomer biologic inactiv al T3, care, legându-se de receptorii celulari, inhibă efectul T3 activ. Frecvent în stres cronic, înfometare, inflamație sau încărcătură toxică.
  • Interval de referință rT3: 0,12–0,38 nmol/L
• Cunoașterea modului de conversie a unităților de măsură poate fi importantă la interpretarea rezultatelor; pentru ajutor: https://www.mayocliniclabs.com/order-tests/si-unit-conversion.html

2. Autoanticorpi – Depistarea bolilor tiroidiene autoimune

Având în vedere că atât hipofuncția, cât și hiperfuncția sunt cel mai adesea de origine autoimună, pentru stabilirea diagnosticului este importantă analiza următorilor anticorpi:

• Anti-TPO (anticorpi împotriva tiroperoxidazei): cel mai frecvent marker al tiroiditei Hashimoto.
• Anti-TG (anticorpi împotriva tiroglobulinei): pot fi prezenți atât în tiroidita Hashimoto, cât și în boala Graves-Basedow.
• TRAb, cunoscuți și ca TRAK (anticorpi împotriva receptorului TSH): specifici bolii Graves-Basedow; prezența lor ajută la diferențierea cauzelor.
• TSI (thyroid stimulating immunoglobulin): unul dintre tipurile funcțional active de TRAb.

3. Investigații imagistice

• Testul de captare a iodului radioactiv: arată tiparul de captare a iodului de către tiroidă; difuz crescut în boala Graves-Basedow, variabil regional în hiperfuncția nodulară.
• Ecografia: ajută la evaluarea dimensiunii și structurii tiroidei, precum și a prezenței nodulilor. Instrument important de diagnostic diferențial.

4. Statusul micronutrienților

Pentru sinteza și activarea hormonilor tiroidieni sunt necesari numeroși micronutrienți. Medicina funcțională măsoară adesea în mod țintit și acești parametri: seleniu, zinc, fier, tirozină, vitamine.

5. Flora intestinală și imunomodularea

Dezechilibrarea florei intestinale (disbioză), intestinul permeabil (leaky gut) și sensibilitatea la gluten pot juca, în general, un rol în declanșarea proceselor autoimune, deci și în cazul tiroiditei Hashimoto și al bolii Graves-Basedow. Starea microbiomului influențează și metabolismul iodului, funcțiile imunitare sau chiar capacitatea de răspuns a celulelor la hormonii tiroidieni.

• Analiza genomului fecal (a microbiomului): evidențiază bacteriile benefice și patogene, ciupercile, paraziții, markerii inflamatori și permeabilitatea intestinală.
• Test pentru intoleranțe alimentare și pentru alimente care declanșează un răspuns imun: de exemplu, lapte, ouă, gluten.

Cauzele și factorii de risc ai bolilor tiroidiene

Factori de risc și boli asociate

Sunt cunoscuți numeroși factori de risc pentru apariția bolilor tiroidiene, dintre care o parte sunt ereditari, iar alții țin de stilul de viață sau de influențe ale mediului. La femei, apariția tulburărilor funcționale ale tiroidei este semnificativ mai frecventă, ele fiind afectate chiar de cinci–opt ori mai des decât bărbații. Agregarea familială reprezintă, de asemenea, un factor de risc important; în plus, sindroame genetice, precum sindromul Turner, pot fi factori predispozanți. Și vârsta contează: afecțiunea apare într-o proporție mai mare la pacienții de peste 60 de ani, în special la femei. ^{17, 22–23} În cazul hiperfuncției tiroidei, o boală asociată frecventă este fluctuația glicemiei și insulinorezistența, în timp ce în cazul hipofuncției metabolismul încetinește, ceea ce poate determina o tendință spre hipoglicemie și o creștere în greutate. Ambele stări pot perturba reglarea optimă a glicemiei. Diabetul de tip 1, boala celiacă, boala Addison, lupusul, artrita reumatoidă, sindromul Sjögren sau anemia cresc, de asemenea, riscul de hipofuncție sau hiperfuncție tiroidiană. Tulburările funcționale ale tiroidei se pot însoți și de tulburări de mișcare: hipotiroidismul se poate asocia atât cu forme de mișcare încetinite (hipokinetice), cât și accentuate (hiperkinetice), de exemplu contracții musculare sau tulburări de echilibru. Hipertiroidismul, în schimb, se poate însoți de regulă de tulburări de mișcare hiperkinetice, în special de tremor (tremurături) ²⁴. Deși mecanismul exact și relația de cauzalitate a acestor simptome neurologice nu sunt încă pe deplin cunoscute, tot mai multe cercetări vizează explorarea legăturii dintre tiroidă și sistemul nervos.

Care pot fi cauzele hipofuncției tiroidiene?

• Cea mai frecventă cauză a hipofuncției tiroidiene este, de origine autoimună, tiroidita Hashimoto, al cărei fundal este prezentat detaliat mai jos.
• Deficitul de iod rămâne, la nivel mondial, o cauză încă răspândită a hipofuncției tiroidiene.
• Tiroidita postpartum (postpartum thyreoiditis) poate apărea în primul an după naștere, când tiroida prezintă temporar o hiperfuncție, după care trece într-o hipofuncție. Deși este adesea un fenomen tranzitoriu, este important să fie recunoscută.
• Pe termen lung, combinația dintre un aport caloric scăzut și exercițiul fizic intens poate crește nivelul hormonilor de stres, reducând totodată producția de hormoni tiroidieni. Un aport adecvat de nutrienți și de energie al organismului este important chiar și în timpul unei cure de slăbire.
• Iodul radioactiv sau medicamentele care inhibă funcția tiroidiană, folosite în tratamentul tiroidei hiperactive, reduc adesea excesiv nivelul hormonilor, provocând astfel o hipofuncție. Acest tip de hipotiroidism secundar necesită de regulă un tratament de durată.
• Anumite medicamente (de exemplu, litiul în doză mare, folosit în tratamentul bolilor psihiatrice) pot afecta tiroida, provocând astfel o producție redusă de hormoni. În cazul apariției unor simptome tiroidiene după începerea administrării unui medicament nou, este recomandat să vă adresați medicului.
• Îndepărtarea parțială sau totală a tiroidei, respectiv radioterapia aplicată în zona gâtului sau a capului, poate distruge direct tiroida, putând duce astfel la hipofuncție. Acest lucru este adesea previzibil și necesită o terapie de substituție hormonală de durată.
• Glanda hipofiză este responsabilă de producția de TSH. Dacă aceasta nu funcționează corespunzător (de exemplu, din cauza unei tumori benigne, a unei inflamații sau a unei creșteri a presiunii intracraniene), atunci tiroida nu primește un semnal de stimulare suficient, iar producția de hormoni scade.
• Unii nou-născuți vin pe lume cu o tiroidă dezvoltată defectuos sau nu au deloc o tiroidă funcțională. Deoarece simptomele nu sunt vizibile la început, screeningul tiroidian de rutină al nou-născuților este deosebit de important pentru depistarea și tratamentul precoce. ^{23, 25}

Care pot fi cauzele hiperfuncției tiroidiene?

• Cea mai frecventă cauză a hipertiroidismului este boala Graves-Basedow, o afecțiune autoimună responsabilă de aproximativ 80% dintre cazuri. Tiroida se mărește adesea în acest caz, iar fundalul apariției sale poate fi citit în capitolul următor, dedicat autoimunității.
• Adenoamele toxice și gușa toxică multinodulară pot începe să producă hormoni în mod independent, indiferent de reglarea prin TSH. Acești noduli pot mări tiroida și, prin producția excesivă de hormoni, pot provoca hipertiroidism.
• Tiroidita, adică inflamația tiroidei, poate apărea în numeroase forme, provocând adesea o hipertiroidie tranzitorie. Din cauza inflamației, hormonii depozitați în tiroidă ajung brusc în fluxul sangvin, ceea ce determină simptome de hiperfuncție. Factorul declanșator al acestei stări poate fi un proces autoimun (de exemplu, în stadiul incipient al tiroiditei Hashimoto), o infecție bacteriană sau virală, o modificare hormonală după naștere (tiroidita postpartum) sau o inflamație de origine necunoscută. Hiperfuncția tiroidei este, în aceste cazuri, adesea tranzitorie.
• Deși iodul este indispensabil pentru producerea hormonilor tiroidieni, un aport excesiv de iod poate declanșa, de asemenea, o hiperfuncție la persoanele sensibile la acesta și în stări speciale. Astfel de situații sunt, de exemplu, nodulii autonomi din tiroidă sau o leziune specială a ovarului, așa-numita struma ovarii.
• Predispoziția genetică joacă un rol important în apariția hipertiroidismului. Sunt cunoscute mai multe variații genetice legate de tiroidă și de sistemul imunitar, care cresc probabilitatea hiperfuncției, dar la apariția afecțiunii contribuie și factori de mediu și de stil de viață. ^{17, 26}

Care pot fi cauzele tulburărilor tiroidiene autoimune?

Apariția bolilor tiroidiene autoimune (boala Graves-Basedow și tiroidita Hashimoto) este rezultatul unui proces plurifactorial. Predispoziția genetică nu este suficientă în sine pentru apariția bolii, dar, combinată cu influențe epigenetice și de mediu, riscul crește semnificativ. Astfel de influențe pot fi dezechilibrarea florei intestinale, infecțiile, expunerea la substanțe toxice sau deficiențele alimentare. Perturbarea echilibrului imunologic, în special tulburarea reglării limfocitelor T, joacă un rol central în acest proces. ²⁷

Legătura dintre flora intestinală și tulburările tiroidei

Cercetările din ultimii ani susțin tot mai puternic faptul că flora intestinală, cu alte cuvinte microbiomul intestinal, influențează funcționarea tiroidei și poate acționa atât asupra apariției hipofuncției, cât și a hiperfuncției. A apărut și conceptul de „axă tiroido-intestinală”, potrivit căruia microbii intestinali și metaboliții lor (de exemplu, acizii grași cu lanț scurt, lipopolizaharidele) acționează direct asupra echilibrului hormonal, a absorbției micronutrienților și a activității sistemului imunitar. ³⁶ Absorbția micronutrienților indispensabili sintezei hormonilor tiroidieni (în primul rând iodul, seleniul și fierul) are loc în tractul intestinal, de aceea starea intestinului, respectiv a florei intestinale, joacă un rol-cheie în buna funcționare a tiroidei. Acizii grași cu lanț scurt (SCFA) produși de bacteriile intestinale, în special acidul butiric, pot regla expresia proteinei NIS (simporterul sodiu-iodură), care dirijează pătrunderea iodului în celule. Acest efect poate fi atât de important încât, uneori, poate îmbunătăți și captarea iodului radioactiv de către tumorile tiroidiene, ceea ce poate fi important din punct de vedere terapeutic. În cazul unei apariții reduse sau al absenței bacteriilor producătoare de acid butiric, de exemplu a membrilor familiei Lachnospiraceae, se pot intensifica inflamația și progresia tumorilor. Flora intestinală influențează nivelul și funcționarea hormonilor tiroidieni nu doar indirect, ci și în mod direct. Unele bacterii intestinale pot lega hormonii T3 și T4, comportându-se astfel ca un fel de „tampon”: ele ajută la reglarea nivelului hormonilor care circulă în sânge și încetinesc descompunerea sau eliminarea prea rapidă a acestora. Enzima β-glucuronidază produsă de anumite bacterii susține așa-numitul circuit enterohepatic al hormonilor. Timpul de înjumătățire al hormonilor tiroidieni, respectiv durata efectului lor, se întinde de la câteva ore (T3) până la câteva zile (T4). Toate iodotironinele trec în ficat printr-un proces de glucuronidare și de sulfatare. Astfel devin solubile în apă și se elimină parțial prin rinichi, iar parțial ajung în intestin prin lichidul biliar. În intestin, enzima β-glucuronidază produsă de anumite bacterii desprinde din nou glucuronidul, astfel încât o parte dintre hormonii tiroidieni se resorb în formă intactă în circulație. Pe lângă hormonii tiroidieni, acest lucru este valabil și pentru hormonii steroizi, pentru vitamina D și pentru numeroase toxine din mediu. Astfel, hormonii, respectiv toxinele care ajung din ficat în intestin odată cu bila, nu se elimină prin materiile fecale, ci sunt reutilizate. Totuși, nu toate bacteriile ajută la echilibrul hormonal: unii microbi pot inhiba transformarea hormonului T4 în forma activă T3, ceea ce poate fi dezavantajos pentru funcționarea tiroidei. Acizii grași cu lanț scurt (SCFA) produși de flora intestinală au și un efect imunomodulator (de exemplu, influențarea echilibrului Th17/Treg), astfel încât joacă un rol în procesele autoimune. Disbioza, adică tulburarea echilibrului florei intestinale, este frecventă în bolile tiroidiene autoimune și este însoțită de un nivel scăzut de Segatella (această bacterie are, în esență, un efect antiinflamator). Unele bacterii, de exemplu Yersinia enterocolitica, pot produce proteine care se aseamănă cu receptorul TSH al tiroidei. Sistemul imunitar le poate recunoaște ca pe o amenințare și poate ataca din greșeală și propria tiroidă, producând anticorpi împotriva receptorului TSH (TRAK) (de exemplu, în boala Basedow). În cazul hipofuncției apar frecvent tulburări ale funcției intestinale (de exemplu, constipație, peristaltism încetinit), care favorizează suprapopularea bacteriană a intestinului subțire (SIBO), ceea ce afectează și mai mult funcția de barieră a intestinului și poate provoca inflamație. Anumite tipare ale microbiomului, de exemplu prezența sau absența Veillonella ori Paraprevotella, pot diferenția pacienții cu hipotiroidism de cei sănătoși. În cazul hipertiroidismului poate crește proporția Enterococcus, în timp ce pot scădea speciile benefice Bifidobacterium și Lactobacillus. Unele specii de Lactobacillus (în primul rând tulpina Lactobacillus plantarum B-01) prezintă însă o reacție încrucișată cu anticorpii anti-Tg și anti-TPO, ceea ce poate declanșa și un răspuns autoimun. Pe baza dovezilor științifice disponibile, flora intestinală joacă un rol important în menținerea sănătății tiroidei, influențând metabolismul hormonal, răspunsul imun și, de asemenea, reacțiile la tratament. Axa tiroido-intestinală poate deschide noi perspective în domeniul diagnosticului și tratamentului personalizate.

Toxinele din mediu și bolile tiroidiene

Disruptorii endocrini (EDC) sunt substanțe chimice capabile să perturbe funcționarea sistemului hormonal și care cresc semnificativ riscul tumorilor legate de organele endocrine. Acest lucru poate fi valabil în special pentru ftalați, metale grele, pulberi în suspensie și pesticide. În cazul acestor substanțe, tiroida poate fi organul care prezintă cel mai ridicat risc de formare a tumorilor după expunerea la EDC. EDC se găsesc în alimente, în materiale de ambalare, în apa potabilă, precum și în produsele de igienă personală și cosmetice. Un exemplu remarcabil este bisfenolul A (BPA) și bifenilii policlorurați (PCB). BPA, pe care îl conțin, de exemplu, și recipientele, poate bloca receptorii hormonali ai tiroidei, poate perturba funcționarea genelor în tiroidă și în glanda hipofiză și poate inhiba proteinele responsabile de transportul hormonilor. Datele epidemiologice sugerează că bolile tiroidiene autoimune apar mai frecvent în regiunile cu poluare ridicată cu PCB, în zone contaminate, în apropierea uzinelor petrochimice sau în rândul persoanelor care trăiesc în zone afectate de pesticide cu conținut de clor organic. ^37–38 Fluorura și bromul concurează cu iodul pentru încorporarea în tiroidă, deoarece, din punctul de vedere al structurii atomice, se aseamănă cu acesta. Ele se găsesc în apa potabilă de la robinet, în unele materiale ignifuge și în produse de panificație. Un aport excesiv de fluorură sau de brom poate bloca captarea iodului, inhibând astfel sinteza hormonilor, ceea ce, pe termen lung, poate duce la hipofuncție. Metalele grele – de exemplu, mercurul, arsenul și cadmiul – pot afecta numeroase sisteme biologice: inhibă detoxifierea, afectează funcționarea sistemului nervos și digestiv și pot declanșa inflamație și disbioză. Expunerea cronică la solvenți organici, la derivați ai industriei materialelor plastice, precum și la anumite produse de protecție a plantelor poate fi, de asemenea, pusă în legătură cu bolile tiroidiene. ³

Legătura dintre stresul psihic și fizic cronic și bolile tiroidiene

Stresul psihic apare tot mai mult ca un factor recunoscut în apariția diferitelor tulburări endocrine, printre care și bolile tiroidiene. Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală (HPA), activată în timpul stresului, poate influența direct sistemul imunitar și procesele inflamatorii, iar indirect și echilibrul hormonal al tiroidei. În timpul stresului cronic poate crește nivelul cortizolului, care, pe termen lung, inhibă producția de TSH, reduce conversia T4 → T3 și poate intensifica producția de T3 revers (rT3) – acest din urmă hormon este inactiv, astfel încât poate determina o hipofuncție chiar și în prezența unui TSH normal. ^{2, 39} De exemplu, persoanele care suferă de tulburare de stres posttraumatic (PTSD) asociată unei traume de luptă pot avea un nivel semnificativ mai ridicat de T3 liber, în timp ce nivelurile de TSH și T4 nu prezintă abateri – acest lucru poate indica o reglare fină a axei tiroidă–sistem nervos ⁴⁰. Răspunsul inflamator cu citokine apărut sub efectul stresului (de exemplu, IL-6, TNF-α) poate contribui, de asemenea, la apariția bolilor tiroidiene autoimune. Stresul psihic și inflamația cronică influențează în mod complex funcționarea tiroidei, chiar și fără ca valorile hormonale clasice să prezinte abateri patologice. Este deosebit de importantă recunoașterea unor stări precum hipotiroidismul subclinic, care pot fi semne de avertizare timpurii ale perturbării echilibrului tiroidian și metabolic general al organismului.

Tratamentul bolilor tiroidiene

Figura 3: Opțiunile de tratament ale bolilor tiroidiene

Abordarea medicinei convenționale privind tratamentul bolilor tiroidiene

În cazul hipofuncției, în centrul tratamentului se află terapia de substituție hormonală cu levotiroxină (T4). Terapia se inițiază de regulă atunci când nivelul TSH crește patologic. Levotiroxina poate restabili eficient nivelul sangvin al hormonilor tiroidieni, însă nu tratează, de exemplu, inflamația autoimună sau deficiențele de micronutrienți. În plus, unii pacienți pot resimți acuze persistente în ciuda tratamentului, adesea din cauza unei tulburări a conversiei T4 în T3. În cazul hiperfuncției, scopul terapiei este reducerea producției excesive de hormoni cu ajutorul medicamentelor antitiroidiene, al tratamentului cu iod radioactiv, precum și prin îndepărtarea chirurgicală. Metoda aleasă depinde de vârsta pacientului, de tipul și severitatea bolii de bază, de bolile asociate, precum și de preferințele pacientului. Tratamentele pot reduce eficient nivelul hormonilor tiroidieni, însă o consecință frecventă poate fi supracorectarea, care poate duce la hipofuncție. Nodulii și adenoamele tiroidiene sunt, de asemenea, leziuni frecvente. Majoritatea acestora sunt benigni, dar se poate întâmpla să aibă capacitatea de a produce hormoni sau, rareori, să apară o transformare tumorală. Diagnosticul se stabilește, pe lângă nivelul TSH, pe baza examinării ecografice, a scintigrafiei tiroidiene și a biopsiei cu ac fin. Nodulii funcționali necesită de regulă tratament – de obicei cu iod radioactiv sau pe cale chirurgicală –, în timp ce nodulii nefuncționali, care nu provoacă acuze, sunt adesea doar observați și verificați periodic. În ultimii ani a apărut și o procedură nouă, minim invazivă: ablația prin radiofrecvență. Aceasta este o intervenție ghidată ecografic, în cursul căreia energia termică eliberată printr-un ac subțire distruge țesuturile nodulului, fără a fi îndepărtată întreaga tiroidă. Tratamentul bolilor tiroidiene în timpul sarcinii În timpul sarcinii, funcționarea tiroidei se modifică, ceea ce îngreunează recunoașterea abaterilor patologice. Modificările hormonale – de exemplu, creșterea nivelului de T4 și T3, scăderea nivelului de TSH și necesarul crescut de iod – pot fi normale, dar pot masca și stări patologice. Hipofuncția, fie ea manifestă sau subclinică, necesită tratament pentru prevenirea complicațiilor fetale (avort spontan, naștere prematură, afectarea sistemului nervos). Doza de levotiroxină trebuie adesea crescută în timpul sarcinii, iar funcțiile tiroidiene trebuie verificate la fiecare 4–6 săptămâni. În cazul pozitivității anticorpilor anti-TPO, chiar și în prezența unui TSH normal, se recomandă un control sporit. ⁴¹ Și tratamentul hiperfuncției este important, medicul folosind, în funcție de trimestru, medicamente diferite. Tireotoxicoza tranzitorie de sarcină (o hiperfuncție tiroidiană tranzitorie, de origine hormonală, declanșată de nivelul ridicat de hCG) nu necesită de regulă tratament, dar diferențierea sa de boala Basedow este esențială. În cazul unor valori ridicate ale TRAb, starea tiroidei fetale trebuie urmărită ecografic. Tratamentul cu iod radioactiv este interzis în timpul sarcinii, iar intervenția chirurgicală se poate efectua doar în cazuri justificate, în al doilea trimestru. În perioada postpartum sunt frecvente tiroidita, respectiv recidiva bolii Basedow, de aceea este necesară o urmărire atentă. Un aport adecvat de iod și screeningul țintit al TSH sunt esențiale pentru protejarea sănătății atât materne, cât și fetale. ⁴¹

Prin ce se deosebește abordarea medicinei funcționale?

Ca disciplină, medicina funcțională urmează o abordare la nivel de sistem, ținând cont de diferitele trepte ale reglării hormonale, de starea sistemului imunitar, de aportul de micronutrienți, de echilibrul florei intestinale, precum și de influențele mediului, inclusiv toxinele, stresul psihic și inflamațiile cronice. În practica funcțională, diagnosticul se bazează pe investigații de laborator ample. Sunt uzuale analizele FT3, rT3, ale diferiților anticorpi antitiroidieni (TPOAb, TgAb, TRAb), ale nivelului de iod și de seleniu, ale încărcăturii cu metale grele (de exemplu, mercur) și ale nivelului de cortizol (funcția suprarenalelor). În plus, se acordă atenție și unor factori mai puțin investigați în medicina tradițională, precum starea microbiomului intestinal (de exemplu, SIBO, disbioză). Scopul este limitarea inflamației autoimune și protejarea țesutului tiroidian. Pe lângă tratamentul cu T4 (levotiroxină), poate fi luată în considerare și o terapie cu T3, în special la pacienții care, deși au un TSH și un T4 normale, se confruntă cu simptome persistente și al căror nivel de T3 activ este scăzut. În acest caz, scopul nu este doar ameliorarea simptomelor, ci și tratarea cauzelor declanșatoare ale tulburării de conversie T4 → T3 (de exemplu, deficit de seleniu, stres, probleme hepatice sau intestinale). Tipul de sprijin funcțional este complex și personalizat, combinând instrumente care acționează simultan asupra mai multor sisteme. Printre terapiile recomandate se numără: intervenții asupra alimentației, suplimente alimentare, reechilibrarea florei intestinale, susținerea funcției hepatice, gestionarea stresului, sprijin psihologic: mindfulness, psihoterapie, managementul somnului, substituție hormonală: T4, T3 sau preparate combinate, adaptate individual, terapie prin mișcare, saună, terapii cu infraroșu sau limfatice. ^{2, 19, 42}

Alimentația, dieta antiinflamatoare

Inflamația și procesele autoimune (precum tiroidita Hashimoto sau boala Graves-Basedow) sunt cele mai frecvente cauze ale acestor tulburări. Medicina funcțională recomandă o dietă personalizată, antiinflamatoare, fără gluten, adesea prin eliminarea laptelui, a soiei, a zahărului și a alimentelor procesate. În plus, recomandările se bazează pe alimente hrănitoare, bogate în micronutrienți. În cazul hipofuncției, scopul este susținerea metabolismului, stimularea producției de energie și o mai bună absorbție a nutrienților. În schimb, în cazul hiperfuncției autoimune și al adenomului/nodulului autonom poate fi importantă evitarea unui aport excesiv de iod (de exemplu, multe alge marine). ^{2–3, 43}

Aportul de micronutrienți și de minerale esențiale

Următoarele minerale și micronutrienți sunt importanți în sinteza și transformarea hormonilor tiroidieni și în reglarea funcției imunitare:

• Iod: indispensabil pentru producția de hormoni, dar un aport excesiv poate intensifica stresul oxidativ și poate declanșa autoimunitate, în special în prezența unei predispoziții genetice. La suplimentarea cu iod, doza adecvată este deosebit de importantă: nu sunt de dorit nici deficitul, nici aportul excesiv. Conform cercetărilor, aportul zilnic de iod ar trebui să se situeze în intervalul 100–299 μg/l, acesta fiind considerat sigur și optim din punctul de vedere al prevenirii bolilor tiroidiene autoimune. În cazul hiperfuncției autoimune a tiroidei și al adenomului/nodulului autonom, suplimentarea nu este recomandată. ^43–44
• Seleniu (Se): joacă un rol fundamental în menținerea funcțiilor normale ale organismului, precum și a funcționării axei tiroidiene, fiind antioxidant și imunomodulator. Deficitul de seleniu agravează bolile tiroidiene autoimune, în timp ce suplimentarea sa poate reduce anticorpii și inflamația. Eficacitatea terapiei este cea mai mare în cazul deficitului de Se. Deși recomandările actuale sugerează terapia cu seleniu în principal pentru simptomele oculare asociate bolii Basedow (GO – orbitopatia Graves), medicii folosesc suplimentarea cu seleniu pe scară largă și în cazul altor boli tiroidiene ^43–45. Combinația dintre seleniu și myo-inozitol: poate fi deosebit de eficientă în reducerea TSH și în atenuarea inflamației.
• Fier: necesar pentru funcționarea enzimei TPO; deficitul de fier este frecvent la femeile cu boli tiroidiene autoimune și afectează producția de hormoni. ⁴⁴
• Zinc și cupru: au un rol-cheie în răspunsul imun celular, în reglarea hormonală și în protecția oxidativă. ⁴⁴

• Vitamina A: susține formarea hormonilor tiroidieni și valorificarea iodului, putând reduce astfel riscul de gușă și de hipofuncție tiroidiană. Pe de altă parte, acidul retinoic, forma activă a vitaminei A, favorizează funcționarea celulelor Treg și inhibă procesele autoimune inflamatorii. În plus, vitamina A contribuie la echilibrul imunitar intestinal și la stabilitatea florei intestinale, aspect esențial în prevenirea bolilor tiroidiene autoimune. ^{43, 46}
• Vitamina D: este considerată tot mai mult un hormon imunomodulator. Deficitul său crește riscul de boli tiroidiene autoimune; suplimentarea sa poate îmbunătăți echilibrul imunitar, dar mecanismul său de acțiune nu este pe deplin cunoscut. ^{43, 47}
• Magneziu: reduce anticorpii, are efect citoprotector și antiinflamator. ⁴³
• Coenzima Q10: susține producția de energie la nivel celular, în special în organele cu necesar energetic ridicat, precum tiroida și glanda hipofiză (hipofiza). Deoarece hipofiza reglează tiroida prin TSH, efectul antioxidant al Q10 poate contribui la protejarea acestei glande centrale de stresul oxidativ.
• Vitamina B3 (niacină): deficitul său afectează formarea serotoninei din triptofan, ceea ce poate provoca oboseală și labilitate a dispoziției – acest lucru se asociază adesea cu hipotiroidismul. Vitamina B12 este un cofactor important în acest metabolism și susține funcțiile sistemului nervos, putând reduce astfel simptomele hipotiroidismului, precum tulburările de memorie, epuizarea sau depresia.
• L-carnitina: poate fi utilă în hiperfuncție, inhibă pătrunderea hormonilor T3 și T4 în celule, reducând astfel efectul lor celular excesiv și contribuind la reducerea suprasolicitării cardio-nervoase.
• Antioxidanți (vitaminele E și C, resveratrol, omega-3): reduc stresul oxidativ, care poate afecta țesuturile atât în hipofuncție, cât și în hiperfuncție.

Reechilibrarea microbiomului intestinal

„Axa tiroido-intestinală” se află în centrul a tot mai multe cercetări. Disbioza (tulburarea echilibrului florei intestinale) influențează nivelurile de T3/T4, hiperfuncția sistemului imunitar și producția de anticorpi ³⁶. Modularea microbiomului intestinal necesită soluții personalizate și individuale, dar pentru mulți probioticele, alimentele fermentate (de exemplu, varza murată, kimchi) și prebioticele susțin protecția mucoasei și pot reduce activitatea autoimună. Efectele lor pot fi însă diferite de la persoană la persoană și de la o floră intestinală la alta, astfel încât, înainte de utilizarea lor în siguranță, se recomandă o analiză a microbiomului. Un rol important îl poate avea și recunoașterea și eradicarea țintită a infecției cu Helicobacter pylori, deoarece acest agent patogen poate întreține o inflamație cronică în sistemul gastrointestinal, iar acest lucru poate contribui indirect la dezechilibrarea florei intestinale, precum și la activarea patologică a sistemului imunitar – în special în cazul bolilor tiroidiene autoimune ³⁶. După eradicare se recomandă restabilirea florei intestinale cu probiotice și prebiotice, adaptate exclusiv nevoilor individuale. În cazul hipofuncției tiroidiene, încetinirea funcției intestinale poate favoriza apariția sindromului de intestin subțire contaminat (SIBO), afectând absorbția și generând inflamație. În cazul hiperfuncției, poate scădea proporția bacteriilor benefice (Bifidobacterium, Lactobacillus); înlocuirea acestora cu probiotice și prebiotice poate susține imunomodularea ³⁶. Necesitatea reală sau inocuitatea probioticelor poate fi însă stabilită doar cu ajutorul unei analize a microbiomului.

Schimbarea stilului de viață: gestionarea stresului, igiena somnului și mișcarea

Stresul cronic și lipsa de somn pot contribui la apariția și la menținerea tulburărilor tiroidiene în ambele sensuri ³⁹. Abordarea funcțională se ocupă în mod deosebit de intervențiile asupra stilului de viață. Pentru gestionarea stresului pot fi eficiente meditația, yoga, drumețiile în natură, exercițiile de respirație și sprijinul psihologic (de exemplu, cursurile de mindfulness). În privința mișcării, în hipofuncție sunt recomandate mersul pe jos și dansul, care activează metabolismul, iar în hiperfuncție mai degrabă formele de mișcare liniștitoare (de exemplu, tai chi). Îmbunătățirea calității somnului este, la rândul ei, de o importanță critică pentru echilibrul hormonal. Adaptogenii – de exemplu, ashwagandha – pot fi utili în hipofuncție, în timp ce în hiperfuncție este mai bine să fie evitată stimularea excesivă. ³

Reducerea la minimum a toxinelor din mediu

Metalele grele (de exemplu, mercurul), disruptorii endocrini (de exemplu, BPA, ftalații), pesticidele și poluanții industriali perturbă funcționarea sănătoasă a tiroidei. Indiferent de problema tiroidiană de care este afectată o persoană, se recomandă folosirea filtrelor de apă și de aer, prioritizarea alimentelor BIO și reducerea la minimum a materialelor plastice, a aluminiului și a substanțelor chimice puternice în gospodărie. ^37–38

Opțiuni complementare

Adesea, medicina funcțională recomandă și metode complementare pentru susținerea detoxifierii și a reducerii stresului ¹⁹:

• Sauna cu infraroșu: Sauna cu infraroșu emană o căldură care pătrunde adânc în țesuturi și care intensifică circulația sangvină, transpirația și, odată cu aceasta, eliminarea substanțelor toxice. Aceasta poate ajuta la descărcarea organismului, în special dacă în spatele bolii tiroidiene se află o încărcătură toxică. În plus, sauna cu infraroșu poate reduce tensiunea musculară și susține și sistemul imunitar.
• Masajul limfatic: Această tehnică blândă stimulează sistemul limfatic. În cazul bolilor tiroidiene – în special dacă există un proces inflamator sau autoimun – susținerea sistemului limfatic poate favoriza îndepărtarea substanțelor care declanșează inflamația, a resturilor celulare și a toxinelor. În plus, îmbunătățește circulația și reduce și edemul, frecvent în hipotiroidism.
• Terapia Biomat: Biomat este un dispozitiv special de termoterapie, care folosește raze infraroșii, ioni negativi și cristale de ametist. Poate ajuta la reducerea inflamației, la intensificarea regenerării la nivel celular și la îmbunătățirea calității somnului. Aceste efecte sunt deosebit de importante în hipofuncția tiroidiană, unde apar frecvent oboseală, slăbiciune a sistemului imunitar și tulburări de somn.

Tulburările funcționale ale tiroidei nu apar adesea ca o problemă izolată, ci se dezvoltă ca rezultat al unui proces complex, plurifactorial. Inflamația autoimună, deficiențele de nutrienți, dezechilibrul florei intestinale, stresul cronic, încărcăturile din mediu și factorii individuali de stil de viață pot contribui deopotrivă la disfuncția tiroidei. Recuperarea nu înseamnă exclusiv normalizarea valorilor de laborator, ci și o îmbunătățire durabilă a calității vieții. Această abordare poate fi deosebit de utilă pentru cei care resimt acuze și în pofida terapiilor convenționale. Specialiștii noștri sunt disponibili pentru consiliere personalizată în privința alimentației, a suplimentelor alimentare și a stilului de viață, precum și pentru interpretarea personalizată a analizei microbiomului, pentru ca procesul de recuperare să fie cât mai complet posibil.