Legătura dintre microbiomul intestinal și afecțiunile cutanate: acnee, dermatită atopică, psoriazis și rozacee

Ce este microbiomul intestinal și de ce contează pentru sănătatea pielii?

Pielea și ecosistemul său microbian

Afecțiunile dermatologice reprezintă o problemă importantă de sănătate publică: la nivel mondial, ele pot afecta 30–70% din populație ¹. Aproape jumătate (47,9%) din populația europeană cu vârsta de peste 18 ani a suferit de cel puțin o afecțiune dermatologică în ultimele 12 luni ². Prin urmare, problemele cutanate sunt cauze deosebit de frecvente ale consultațiilor medicale și pot afecta semnificativ calitatea vieții și capacitatea de muncă, putând reprezenta, de asemenea, o povară psihică ¹. Se pare că modificările în reglarea sistemului nostru imunitar contribuie în mod semnificativ la problemele cutanate. La baza acestora se pot afla și tulburarea funcției de barieră, procesele inflamatorii cronice, precum și anumiți factori de mediu sau stresul. ²

Pielea nu este doar un strat protector pasiv, ci cel mai mare organ al corpului uman, putând reprezenta aproximativ 10–15% din masa corporală ³. Ea oferă protecție împotriva agresiunilor mecanice, microbiene, chimice și alergene, îndeplinind totodată un rol imunologic și neuroendocrin activ. ^{4, 5}

Pielea are propriul ecosistem microbian. Numărul microorganismelor care trăiesc pe ea poate ajunge la aproximativ 10¹², iar comunitatea acestora joacă un rol important în funcțiile de protecție ale pielii ¹. Diferitele regiuni ale pielii, de exemplu zonele uscate, umede sau bogate în sebum, au o compoziție microbiană diferită, influențată, printre altele, de producția de sebum, de pH, de conținutul de umiditate, de disponibilitatea oxigenului, de temperatură și de radiația UV ⁴. Pe pielea umană sănătoasă pot fi întâlniți, printre alții, reprezentanți ai genurilor Brevibacterium, Propionibacterium, Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus și Corynebacterium, în timp ce, dintre fungi, genul dominant este considerat a fi Malassezia. ⁵

Rolul microbiomului intestinal

Microbiomul cuprinde microorganismele prezente într-un anumit mediu (bacterii, virusuri, fungi), materialul lor genetic, metaboliții și mediul lor înconjurător ¹. Deși și pielea este un habitat microbian bogat, majoritatea microorganismelor se găsesc în sistemul intestinal. Flora intestinală poate conține aproximativ 10¹⁴ microorganisme, iar masa lor totală este de aproximativ 1,5 kg, ceea ce corespunde aproximativ greutății ficatului ¹. Printre filumurile dominante din microbiomul intestinal al adulților sănătoși se numără Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria și Verrucomicrobia, în același timp, între indivizi se observă diferențe semnificative ¹.

Microbiomul intestinal participă la numeroase procese fiziologice fundamentale: are un rol în descompunerea nutrienților, în metabolismul medicamentelor și al altor substanțe străine sau toxice pentru organism, în apărarea împotriva infecțiilor, precum și în dezvoltarea și reglarea sistemului imunitar ¹. Microorganismele intestinale ajută la valorificarea componentelor alimentare nedigerabile, contribuie la producerea de vitamine și de alți metaboliți și sprijină integritatea barierei intestinale. ⁵

Unul dintre procesele metabolice importante ale microbiomului intestinal este fermentarea fibrelor alimentare, în urma căreia iau naștere acizi grași cu lanț scurt (SCFA, de exemplu butirat, propionat și acetat). Aceștia pot contribui la menținerea unui pH intestinal mai scăzut, pot servi ca sursă de energie pentru celulele epiteliale intestinale, pot inhiba înmulțirea unor agenți patogeni, pot avea efect antiinflamator și pot juca un rol în păstrarea integrității barierei intestinale. ¹

Dezechilibrarea echilibrului microbiomului (benefic pentru organismul nostru) o numim disbioză. Aceasta poate însemna, de exemplu, scăderea microorganismelor benefice, înmulțirea excesivă a microbilor potențial dăunători sau o scădere generală a diversității microbiene ⁴. Dezvoltarea disbiozei poate fi influențată de numeroși factori, precum alimentația, utilizarea antibioticelor, indicele de masă corporală, stilul de viață, stresul, somnul, fumatul sau chiar mediul geografic, expunerea la agenți patogeni etc. ¹

Axa intestin–piele

Disbioza intestinală poate avea nu doar consecințe locale la nivel intestinal, ci poate declanșa și efecte sistemice. Permeabilitatea crescută a barierei intestinale poate permite pătrunderea în fluxul sanguin a metaboliților, toxinelor sau componentelor microbiene, ceea ce poate duce la producerea de mediatori inflamatori și citokine ⁶. Aceste procese pot avea efect și asupra pielii, deoarece microorganismele intestinale și metaboliții lor pot ajunge la piele prin circulație, influențându-i homeostazia, funcția de barieră, hidratarea și răspunsurile imune. ¹

În acest punct devine importantă noțiunea de axă intestin–piele. Atât intestinul, cât și pielea sunt sisteme de organe care intră în contact cu mediul extern, bogat inervate și vascularizate, care dispun de propriile comunități microbiene ⁴. Axa intestin–piele descrie acea relație bidirecțională prin care microbiomul intestinal, bariera intestinală, sistemul imunitar, mediatorii inflamatori și metaboliții microbieni pot influența împreună starea pielii. ⁶

Legătura dintre intestin și piele nu este o idee nouă: John H. Stokes și Donald M. Pillsbury au presupus încă din 1930 existența unei legături interne între flora intestinală și inflamația cutanată ⁴. Cercetările moderne de microbiologie și imunologie dezvăluie astăzi tot mai precis căile prin care microbiomul intestinal poate intra în legătură cu sănătatea pielii. ⁴

Cum „comunică” intestinul cu pielea?

Sistemul intestinal și pielea nu sunt unități izolate, ci se află într-o comunicare permanentă, bidirecțională, prin căi neurologice, endocrine, imunologice și microbiene. ^4–6

Microbiomul pielii, microbiomul intestinal, sistemul imunitar, alimentația, metaboliții și procesele inflamatorii se află într-o relație reciprocă complexă. De aceea, înțelegerea axei intestin–piele oferă o nouă perspectivă în interpretarea afecțiunilor dermatologice și anticipează importanța unor opțiuni terapeutice precum intervențiile alimentare, utilizarea prebioticelor și probioticelor, precum și strategiile menite să restabilească echilibrul microbian. ^4–6

1. Legătura imunologică

Una dintre cele mai importante căi care leagă intestinul de piele este sistemul imunitar. Prezent în sistemul intestinal, sistemul imunitar al mucoaselor, în special țesutul limfoid asociat intestinului, detectează în permanență semnalele microbiene și reglează dacă organismul reacționează cu toleranță sau cu un răspuns inflamator. ⁵

Mucoasele (de exemplu, stratul care căptușește suprafața internă a intestinului) funcționează ca o barieră de protecție importantă: ele facilitează absorbția nutrienților și, în același timp, împiedică pătrunderea în organism a bacteriilor, toxinelor sau a substanțelor care declanșează inflamația. Un rol esențial în acest proces îl au așa-numitele conexiuni „tight junction”, care conectează strâns celulele epiteliale intestinale.

Epiteliul intestinal; stratul de mucus care îl acoperă; anticorpii (de exemplu, IgA); diferitele celule imunitare (precum limfocitele T, macrofagele, celulele dendritice și mastocitele, care recunosc și reglează răspunsurile imune împotriva agenților patogeni); precum și peptidele antimicrobiene (care inhibă direct înmulțirea microbilor) formează împreună „bariera de protecție a mucoasei”. În condiții normale, acest sistem de apărare împiedică pătrunderea în fluxul sanguin a bacteriilor, toxinelor și antigenelor (substanțe pe care sistemul imunitar le poate recunoaște ca fiind străine). ^{5, 6}

Disbioza intestinală poate afecta funcția barierei intestinale: joncțiunile „tight junction” se pot slăbi, integritatea „barierei de protecție a mucoasei” se poate deteriora, iar permeabilitatea intestinală poate crește. Ca urmare, componente microbiene (de exemplu, ADN bacterian, endotoxine, lipopolizaharide și alte molecule proinflamatorii) pot pătrunde în fluxul sanguin, unde pot activa sistemul imunitar prin receptori de recunoaștere a tiparelor și pot induce eliberarea de citokine proinflamatorii (molecule de semnalizare care amplifică răspunsul imun inflamator, de ex. TNF și IL-17). ^{5, 6}
Inflamația sistemică astfel apărută poate contribui la apariția sau menținerea unor procese inflamatorii în organe îndepărtate, inclusiv în piele ^{5, 6}. În psoriazis, de exemplu, s-a detectat prezența ADN-ului bacterian în sânge, ceea ce poate sugera că semnalele microbiene provenite din intestin pot juca un rol în fondul inflamator al bolii. ⁷

Răspunsurile imune mediate de limfocitele T sunt, de asemenea, importante în legătura imunologică a axei intestin–piele. Diferitele limfocite T-helper ale sistemului imunitar funcționează într-un echilibru dinamic. Limfocitele Th1 sunt importante în special în infecțiile acute, în apărarea împotriva virusurilor și a agenților patogeni intracelulari, în timp ce limfocitele Th2 coordonează producția de anticorpi și reacțiile alergice, în stările cronice. Limfocitele Th17 participă mai ales la protecția mucoaselor și a pielii, în special împotriva bacteriilor și fungilor extracelulari, în timp ce limfocitele T reglatoare (adică limfocitele Treg, printre care și limfocitele Th3) sunt importante în frânarea răspunsului imun și în menținerea toleranței imune. Dacă acest echilibru se deplasează persistent într-o direcție sau alta, acest lucru poate contribui la apariția unor boli inflamatorii cronice, autoimune sau alergice.

Microbiomul intestinal poate avea, de asemenea, o influență semnificativă asupra funcționării și a „reglării fine” a celulelor imunitare. Anumite bacterii intestinale sprijină activitatea limfocitelor Treg, care, acționând ca mecanism „de frânare” al sistemului imunitar, ajută la ținerea sub control a inflamației excesive și la împiedicarea sistemului imunitar să se întoarcă împotriva propriilor țesuturi sau a unor substanțe inofensive. Acest lucru este deosebit de important în cazul mucoaselor, unde sistemul imunitar trebuie să facă în permanență distincția între agenții patogeni periculoși și antigenele inofensive provenite din mediu sau din alimente.

În schimb, alte procese imunologice duc la o activare excesivă a limfocitelor Th17, ceea ce poate conduce la reacții inflamatorii puternice. În caz de disbioză, echilibrul dintre limfocitele Treg și Th17 se poate perturba: eficiența mecanismelor care frânează răspunsul imun poate scădea, în timp ce procesele proinflamatorii se pot intensifica. Acest lucru poate fi deosebit de important în psoriazis, unde supraactivarea sistemului imunitar joacă un rol central. ^{5, 6}

2. Metaboliții microbieni

Metaboliții microbieni constituie o altă cale de comunicare importantă a legăturii intestin–piele. Microbii intestinali produc metaboliți care acționează local, la nivel intestinal, dar și sistemic, prin circulație. Deosebit de importanți sunt SCFA (de exemplu, butiratul și propionatul), precum și metaboliții triptofanului, derivații de indol și aminele. ^4–6

SCFA au, în general, efect de întărire a barierei și de imunomodulare: sprijină integritatea epiteliului intestinal, pot reduce inflamația, pot favoriza funcția limfocitelor Treg și pot avea un efect favorabil și asupra funcției de barieră a pielii. Despre butirat, de exemplu, s-a descris că poate modifica metabolismul mitocondrial al keratinocitelor (adică al principalelor celule epiteliale ale pielii), îmbunătățind astfel funcția de barieră a pielii. ^{4, 5}

Nu toți metaboliții microbieni au efect favorabil. În timpul disbiozei se pot înmulți și substanțe care pot afecta funcționarea pielii. Fenolul liber, p-crezolul și unii derivați de aminoacizi aromatici pot apărea ca biomarkeri asociați unei funcții intestinale perturbate și pot fi puși în legătură cu tulburări ale integrității barierei, ale diferențierii epidermice și ale keratinizării. De exemplu, p-crezolul și fenolul produse de Clostridioides difficile pot pătrunde în fluxul sanguin, se pot acumula în piele, pot reduce conținutul de umiditate al pielii și pot afecta integritatea barierei, diferențierea epidermică (adică „maturarea” și transformarea celulelor pielii), respectiv keratinizarea (când, saturate cu keratină, formează suprafața protectoare a pielii). ^{5, 6}

3. Legătura neuroendocrină

Al treilea element al comunicării intestin–piele este legătura neuroendocrină. Microbii intestinali participă la producerea mai multor neurotransmițători sau substanțe asemănătoare neurotransmițătorilor, precum GABA, acetilcolina, dopamina și serotonina. (Aceste substanțe sunt molecule mesagere ale sistemului nervos: GABA are un efect predominant calmant, acetilcolina este importantă în comunicarea dintre celulele nervoase, dopamina este legată de motivație și de recompensă, iar serotonina este legată, printre altele, de dispoziție și de procesele inflamatorii.) Acestea pot influența funcționarea pielii atât prin sistemul nervos, cât și sistemic, ajungând în fluxul sanguin. ⁵

Într-un model experimental, de exemplu, GABA a redus leziunile cutanate asemănătoare dermatitei atopice; în același timp, în acest domeniu o mare parte a datelor este încă experimentală sau limitată, de aceea concluziile clinice pentru oameni pot fi trase doar cu prudență. ⁵

Este important de menționat că axa intestin–piele nu este un proces unidirecțional. Deși o mare parte a cercetărilor se concentrează asupra modului în care microbiomul intestinal influențează pielea, dovezile experimentale arată că și lezarea sau inflamarea pielii poate avea un efect de retur asupra compoziției microbiene a intestinului și asupra homeostaziei imunologice. ^4–6

Ce știm despre fiecare afecțiune cutanată în parte?

Tot mai multe date sugerează că funcția de barieră a intestinului, compoziția microbiomului intestinal, respectiv unii metaboliți microbieni pot juca un rol în apariția sau agravarea anumitor afecțiuni cutanate inflamatorii și mediate imun. În același timp, o mare parte a dovezilor actuale au un caracter asociativ. ⁴

Tulburarea microbiomului intestinal poate fi pusă în legătură cu afecțiuni dermatologice precum dermatita atopică, psoriazisul, acneea și rozaceea. ⁵

Dermatita atopică

În cazul dermatitei atopice, dovezile privind rolul microbiomului intestinal se numără printre cele mai solide. Dermatita atopică este studiată astăzi nu doar ca o tulburare a sistemului imunitar și a funcției de barieră a pielii, ci și ca o stare asociată cu disbioza microbiomului cutanat și intestinal. ⁸

Potrivit mai multor cercetări, microbiomul intestinal al pacienților cu dermatită atopică (în special al copiilor) poate diferi de cel al persoanelor sănătoase: adesea s-au observat o diversitate microbiană mai scăzută, o prezență mai redusă a bifidobacteriilor și o producție modificată de metaboliți. ⁸

În această boală, microbiomul intestinal poate juca un rol important mai ales în stabilirea unui echilibru adecvat al sistemului imunitar, în reglarea răspunsului imun și în menținerea stratului protector al intestinului. Deosebit de importantă poate fi flora intestinală care se formează în primii ani de viață: potrivit cercetărilor, nașterea prin cezariană, utilizarea timpurie a antibioticelor sau un microbiom mai puțin variat pot crește riscul de apariție a bolilor atopice. ⁸
Așa-numita „ipoteză a igienei” se bazează pe observația că expunerea redusă la medii biodiverse (în special în etapa timpurie a vieții) se poate asocia cu o frecvență crescută a dermatitei atopice și a altor boli alergice. Conform ipotezelor, lipsa expunerii microbiene timpurii poate influența dezvoltarea mecanismelor de toleranță ale sistemului imunitar și poate favoriza apariția inflamației alergice. ⁹

În dermatita atopică, numeroase studii clinice au evaluat și utilizarea probioticelor și a sinbioticelor. Rezultatele sunt eterogene: efectul poate depinde de tulpinile utilizate, de vârsta pacientului, de gravitatea bolii și de durata tratamentului. De aceea, probioticele pot fi interpretate în prezent mai degrabă ca o opțiune complementară, nu ca terapie standard. ⁸

Psoriazis

Psoriazisul poate fi interpretat astăzi nu doar ca o afecțiune cutanată locală, ci ca o boală inflamatorie sistemică, în care înmulțirea excesivă a keratinocitelor contribuie la formarea plăcilor îngroșate și inflamate caracteristice psoriazisului. ¹⁰

Mai multe studii au descris, la pacienții cu psoriazis, o compoziție diferită a microbiomului intestinal și un nivel scăzut al bacteriilor producătoare de acizi grași cu lanț scurt. O modificare frecvent menționată este scăderea Akkermansia muciniphila și a Faecalibacterium prausnitzii, care, în mod normal, pot produce metaboliți cu efect de întărire a barierei și antiinflamator. ¹⁰

În psoriazis s-au descris modificări nu doar ale microbiomului intestinal, ci și ale celui cutanat. Potrivit studiilor, în plăcile psoriazice filumul Firmicutes poate fi suprareprezentat, în timp ce nivelul Cutibacterium este mai scăzut față de pielea normală. În plus, la pacienții cu psoriazis s-au constatat diferențe și în diversitatea microbiomului intestinal. ⁹

Legătura dintre psoriazis și intestin este susținută și de datele care indică o permeabilitate intestinală crescută. Unele studii au evidențiat prezența ADN-ului bacterian în sângele pacienților cu psoriazis, ceea ce sugerează că, printr-o barieră intestinală lezată, componente microbiene pot pătrunde în circulație și pot intensifica inflamația sistemică. ⁷

Psoriazisul se asociază frecvent cu sindromul metabolic, obezitatea și bolile inflamatorii intestinale, ceea ce întărește și mai mult importanța legăturii intestin–imunitate–piele ¹⁰. În același timp, și aici rezultatele privind microbiomul sunt eterogene: din cauza metodelor diferite de recoltare, secvențiere și analiză, deocamdată nu poate fi definit un „profil microbiomic psoriazic” unitar, utilizabil în diagnostic.

Acnee

Apariția acneei vulgare poate fi pusă în mod tradițional în legătură cu intensificarea producției de sebum, cu rolul Cutibacterium acnes (denumit anterior Propionibacterium acnes), cu factori hormonali și cu procese inflamatorii. În ultimii ani, însă, a fost adus în prim-plan și posibilul rol al microbiomului intestinal. Acneea este o boală inflamatorie cronică a unității pilosebacee, în care intensificarea producției de sebum, keratinizarea foliculară patologică, prezența Cutibacterium acnes și activitatea proinflamatorie a microbiomului cutanat joacă deopotrivă un rol. ⁹

Unele cercetări au observat, la pacienții cu acnee, o diversitate microbiană scăzută, precum și o proporție mai redusă a tulpinilor de Lactobacillus și Bifidobacterium. Acneea poate fi pusă în legătură și cu tipare alimentare (de exemplu, o încărcătură glicemică ridicată sau o alimentație de tip occidental) care pot influența deopotrivă compoziția microbiomului intestinal și căile imuno-metabolice. ¹¹

S-a ridicat ipoteza că disbioza microbiană a intestinului poate contribui la răspunsul inflamator observabil în acnee. Cercetările au descris, printre altele, creșterea raportului Bacteroidetes/Firmicutes, precum și un nivel în ansamblu mai scăzut al filumurilor Actinobacteria și Proteobacteria în microbiomul intestinal al pacienților cu acnee. Aceste modificări pot fi legate de tulburarea funcției de barieră a intestinului, de o activitate inflamatorie crescută și de modificarea răspunsului imun. ⁹

În studii clinice, unele preparate probiotice (în special anumite tulpini de Lactobacillus și Bifidobacterium) s-au asociat cu ameliorarea simptomelor de acnee, cu reducerea leziunilor inflamatorii și cu diminuarea efectelor secundare ale tratamentului cu antibiotice. ¹²

Rozacee

Rozaceea este o afecțiune cutanată des menționată în legătură cu axa intestin–piele. La baza acestei boli inflamatorii cronice a pielii feței pot sta deopotrivă factori genetici, imunologici, neurovasculari și microbiologici, dar tot mai multe date sugerează și că unele anomalii gastrointestinale și modificări ale microbiomului intestinal se pot asocia cu această afecțiune. ¹³

Mai multe studii au descris, la pacienții cu rozacee, o frecvență crescută, de exemplu, a infecției cu Helicobacter pylori, a sindromului de intestin iritabil, a bolii inflamatorii intestinale și a suprapopulării bacteriene a intestinului subțire (SIBO). Conform ipotezelor, disbioza intestinală poate intensifica inflamația sistemică, poate crește permeabilitatea intestinală și poate duce la eliberarea unor mediatori inflamatori care pot contribui la vasodilatație, la activarea imună și la procesele inflamatorii ale pielii. ¹³

Este posibil ca procesele inflamatorii declanșate de Helicobacter pylori, precum și unele modificări ale microbiomului intestinal, să contribuie la simptomele de înroșire și de vasodilatație caracteristice rozaceei. Helicobacter pylori poate intensifica, printre altele, eliberarea de oxid nitric, de gastrină și de alți mediatori inflamatori, ceea ce poate declanșa angiogeneză (formarea de noi vase de sânge), vasodilatație (lărgirea vaselor de sânge) și o activare imună crescută. ⁹

Legătura dintre rozacee și intestin este susținută și de faptul că, în unele studii, după tratarea SIBO s-a observat o ameliorare a simptomelor de rozacee. În prezent, însă, nu este încă clar dacă modificările microbiomului intestinal sunt factori declanșatori, de întreținere sau mai degrabă consecințe ale rozaceei. Pe baza datelor disponibile, este plauzibil ca axa intestin–piele să contribuie, cel puțin la o parte dintre pacienți, la menținerea proceselor inflamatorii. ¹³

Alte afecțiuni cutanate

Rolul microbiomului intestinal este studiat și în numeroase alte afecțiuni dermatologice: s-au descris modificări ale microbiomului și în alopecia areata (o stare autoimună care se manifestă prin căderea în plăci a părului), în vitiligo (o afecțiune cutanată autoimună care implică pierderea pigmentului), în urticaria cronică (o stare care se manifestă prin urticarie recurentă) și în alte afecțiuni cutanate autoimune; în același timp, în aceste cazuri dovezile sunt deocamdată mai limitate. ⁴

Ce poate însemna apariția „bacteriilor pielii” în intestin?

De multe ori tratăm microbiomul pielii și pe cel al intestinului ca ecosisteme separate, deși lumea microbiană a corpului nu este alcătuită din compartimente închise. De aceea se poate ridica întrebarea: ce înseamnă când, într-o analiză a microbiomului din scaun, apar bacterii pe care le asociem mai degrabă cu pielea sau cu mucoasele (de exemplu, specii de Corynebacterium, Staphylococcus epidermidis sau Cutibacterium)?

Un punct de plecare important este acela că aceste bacterii nu sunt în sine „rele”. Corynebacterium, de exemplu, este un membru frecvent al microbiomului pielii și al unor mucoase, multe dintre speciile sale fiind comensale. În același timp, genul este foarte eterogen la nivel de specie: există comensale mai inofensive, agenți patogeni oportuniști și, mai rar, și specii semnificative din punct de vedere clinic. De aceea, un rezultat de analiză care identifică doar genurile (de exemplu, „Corynebacterium spp.”) este în sine insuficient pentru a trage concluzii de amploare ^{14, 15}.
Poate fi necesară o analiză la nivel de specie, care, prin tehnologia shotgun, poate apropia de cunoașterea compoziției genetice exacte.

Nu este indiferent nici dacă vorbim despre o detectare unică sau despre o prezență persistentă, în cantitate mare. Apariția ADN-ului unei bacterii în scaun nu înseamnă neapărat că microbul respectiv s-a instalat cu adevărat în colon. Poate fi o trecere temporară, un microb înghițit, un artefact de recoltare sau un ADN care nu provine dintr-o bacterie vie, activă, colonizatoare. ¹⁶

Situația necesită mai multă atenție atunci când aceleași bacterii asociate pielii apar în mod repetat, în procente crescute, identificate de preferință la nivel de specie sau de tulpină. În astfel de cazuri, se poate ridica ipoteza că ecosistemul microbian al intestinului s-a rearanjat și că s-a slăbit așa-numita rezistență la colonizare: sistemul de apărare prin care flora intestinală normală, prin competiția pentru nutrienți, prin acizii biliari, prin metaboliții antimicrobieni și prin mecanismele imune, elimină microbii atipici sau oportuniști. ^{17, 18}

Pentru ca o bacterie asociată pielii să fie prezentă mai durabil în colon, trebuie să treacă peste mai multe obstacole. Trebuie să supraviețuiască acidului gastric, acizilor biliari, efectului de „spălare” al motilității intestinale, mediului sărac în oxigen al colonului și apoi să concureze cu bacteriile intestinale deja prezente acolo, în principal anaerobe obligate. Dacă vreunul dintre aceste niveluri de protecție este afectat (de exemplu, din cauza scăderii producției de acid gastric, a utilizării de IPP, a tulburării metabolismului acizilor biliari, a motilității încetinite, a SIBO, a utilizării antibioticelor sau a unui mediu intestinal inflamat), atunci mai mulți microbi prezenți în mod normal doar temporar pot supraviețui trecerii prin sistemul digestiv. ^19–23

Astăzi, tot mai multe date arată că, de exemplu, anumite bacterii din flora orală pot deveni problematice dacă apar în intestin sau se înmulțesc acolo. Acest lucru nu dovedește că membrii florei pielii se comportă la fel, dar ridică o întrebare importantă: oare „translocarea” microbiană între regiunile corpului poate avea, în anumite condiții, efecte biologice și semnificație clinică? ²⁴

Deocamdată, concluzia relevantă este că apariția bacteriilor pielii în scaun nu este în sine alarmantă, dar merită atenție dacă este persistentă, în cantitate mare și însoțită de o rearanjare generală a florei intestinale. În astfel de cazuri nu este vorba neapărat despre faptul că „bacteriile pielii provoacă problema”, ci despre faptul că mediul ecologic al intestinului s-ar putea să se fi schimbat.

Ce puteți face pentru sprijinirea microbiomului intestinal în cazul problemelor cutanate?

Tratarea afecțiunilor cutanate: abordări locale și sistemice

Tratarea afecțiunilor cutanate inflamatorii și infecțioase se bazează în mod tradițional în primul rând pe terapii dermatologice simptomatice și imunomodulatoare. Printre tratamentele aplicate în practica clinică se pot număra antiinflamatoarele locale (de exemplu, corticosteroizii sau inhibitorii de calcineurină), preparatele antimicrobiene, fototerapia, precum și, în cazurile mai severe, terapiile sistemice imunomodulatoare sau biologice. În sprijinirea funcției de barieră a pielii, emolienții (agenții de înmuiere a pielii) și îngrijirea adecvată a pielii au, de asemenea, un rol important.

În ultimii ani, însă, se acordă tot mai multă atenție și factorilor sistemici care pot influența evoluția afecțiunilor cutanate inflamatorii. Cercetarea axei intestin–piele a arătat că microbiomul intestinal, sistemul imunitar, factorii alimentari și influențele legate de stilul de viață pot fi, în anumite cazuri, în legătură cu homeostazia pielii și cu procesele inflamatorii. De aceea, pe lângă tratamentele dermatologice, se ridică tot mai des problema rolului unor abordări funcționale complementare, care sprijină microbiomul și echilibrul imuno-metabolic general.

Sprijinirea microbiomului intestinal în cazul problemelor cutanate nu este un „tratament” de sine stătător, aplicabil în același mod tuturor, ci poate fi interpretată ca o abordare complementară, de sprijinire a microbiomului și a sistemului imunitar. ^{1, 4–6}

Alimentația

Unul dintre cele mai importante puncte de intervenție este alimentația. Tiparele alimentare pe termen lung pot modifica semnificativ diversitatea și compoziția microbiomului intestinal și, prin aceasta, indirect, și starea pielii. O alimentație bogată în fibre variate este o direcție deosebit de favorabilă, deoarece fibrele care nu pot fi digerate de organismul uman sunt fermentate de microbiomul colonului, iar în urma acestui proces iau naștere acizi grași cu lanț scurt (de exemplu, acetat, propionat și butirat). Aceștia sprijină integritatea barierei intestinale, intensifică funcția limfocitelor T reglatoare, pot modera inflamația și pot avea efect și asupra mecanismelor de apărare imună ale pielii. ⁵

În schimb, tiparele alimentare nefavorabile pot afecta echilibrul microbian al intestinului. O alimentație bogată în grăsimi și în grăsimi trans industriale poate scădea diversitatea microbiană, poate crește producția de lipopolizaharide, poate slăbi funcția de barieră a epiteliului colonic, poate subția stratul de mucus și poate intensifica eliberarea de citokine proinflamatorii. Consumul excesiv de alcool și tiparele alimentare puternic procesate pot intensifica, de asemenea, procesele legate de stresul inflamator și oxidativ. ⁵

Probiotice și prebiotice

Probioticele se numără printre cele mai studiate intervenții de sprijinire a microbiomului. Acestea sunt microorganisme vii care, administrate în cantitate adecvată, pot oferi un beneficiu pentru sănătate. În context dermatologic, cel mai frecvent au fost studiate tulpini de Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacillus, Streptococcus, Enterococcus, Saccharomyces și anumite tulpini terapeutice de Escherichia. Probioticele pot acționa prin mai multe mecanisme: pot inhiba colonizarea patogenă, pot produce metaboliți antiinflamatori, pot sprijini bariera intestinală, pot modifica echilibrul Treg/Th17, pot reduce nivelul unor markeri proinflamatori și pot influența favorabil funcția barierei cutanate. ^4–6

• În dermatita atopică, într-un studiu care a utilizat o combinație de Bifidobacterium longum, Bifidobacterium lactis și Lactobacillus casei, la copii cu vârsta de 4–17 ani, după 12 săptămâni s-a îmbunătățit scorul SCORAD (scorul clinic folosit pentru măsurarea gravității), a scăzut activitatea inflamatorie și s-a redus nevoia de cremă locală cu steroizi ²⁵. Și alte studii au descris modificări favorabile cu amestecuri care conțineau tulpini de Lactobacillus și Bifidobacterium, respectiv cu preparate care combinau prebiotice, probiotice și postbiotice. ^{1, 4}
• În psoriazis, potrivit mai multor studii, la utilizarea probioticelor au scăzut unii markeri inflamatori, de exemplu CRP și TNF-α, s-au îmbunătățit parametrii de stres oxidativ și s-au observat mai puține recidive. Pe baza dovezilor actuale, acestea sunt opțiuni complementare promițătoare, dar tratamentul probiotic nu este încă standardizat. ^{1, 4, 6}
• În cazul acneei, sprijinirea microbiomului apare, de asemenea, ca o opțiune complementară. În studii clinice, o băutură fermentată cu conținut de Lactobacillus, probioticele, precum și combinațiile de antibiotice și probiotice au îmbunătățit numărul leziunilor de acnee și au redus efectele secundare ale tratamentului cu antibiotice. ^{26, 27}
• Este important însă de subliniat că gradul de eficacitate a tratamentului probiotic poate depinde de gravitatea bolii, de vârsta pacientului, de compoziția inițială a microbiomului, de tulpinile utilizate și de combinațiile lor, de doză și de durata utilizării. ^{1, 4, 6}

Prebioticele reprezintă, la rândul lor, o strategie de sprijinire a microbiomului. Prebioticele sunt substraturi care nu pot fi digerate sau pot fi digerate doar parțial de organismul-gazdă, dar care sunt valorificate de microorganismele benefice, exercitând astfel un efect favorabil asupra microecologiei intestinale. Printre acestea se pot număra, de exemplu, fructooligozaharidele, galactooligozaharidele, inulina, polidextroza, lactuloza, sorbitolul și xilitolul. Acestea pot favoriza înmulțirea tulpinilor de Bifidobacterium și Lactobacillus, pot intensifica producția de SCFA și, prin aceasta, pot sprijini funcția de barieră, precum și răspunsurile imune antiinflamatorii. ^{4, 5}

Sprijinirea microbiomului nu înseamnă însă în toate cazurile o abordare de tipul „cu cât mai multe probiotice și suplimente cu fibre, cu atât mai bine”. Pe baza experienței noastre, aplicarea „oarbă” a probioticelor sau a suplimentelor prebiotice cu fibre, fără o analiză a microbiomului, poate avea chiar și efecte nefavorabile, întrucât în astfel de cazuri nu știm exact ce mediu microbian încercăm să influențăm. Se poate întâmpla ca un anumit pre-/probiotic să nu sprijine doar/în primul rând bacteriile dorite, ci să favorizeze creșterea unor tulpini deja înmulțite excesiv sau, eventual, să deplaseze ecosistemul intestinal către anumite procese de fermentație (de exemplu, o producție excesivă de acid lactic), astfel încât se recomandă o utilizare prudentă. Un risc oarecum mai mic există dacă nu folosim un singur tip dintre acestea pe termen lung, ci alternând, în mod variat, tipuri diferite, pentru a pune mai puțin în pericol diversitatea florei noastre intestinale.

Alte metode medicale

În anumite afecțiuni cutanate (de exemplu, în acnee sau în rozacee), antibioticele pot avea un rol terapeutic datorită efectului lor antiinflamator și imunomodulator, ținând cont și de faptul că pot modifica semnificativ microbiomul intestinal. Ele pot scădea diversitatea microbiană, pot favoriza apariția rezistenței antibacteriene, precum și înmulțirea excesivă a fungilor sau a unor bacterii patogene nețintite. De multe ori, însă, chiar și în aceste condiții, ele sunt considerate un tratament de specialitate justificat. ^{1, 5, 6}

O formă specială a sprijinirii microbiomului intestinal, care necesită supraveghere de specialitate, este transplantul de microbiotă fecală, adică FMT (Fecal Microbiota Transplantation). În dermatita atopică, potrivit unor studii mici pe oameni și unor prezentări de caz, în cazurile moderate sau severe a putut duce la o ameliorare clinică, iar unele relatări au descris, în alopecia areata, chiar și recreșterea părului după FMT. În același timp, FMT nu este în prezent un tratament dermatologic de rutină: eficacitatea și siguranța sa necesită cercetări suplimentare, iar printre riscurile sale se pot număra pericolul de infecție și alte complicații grave. ^{1, 4}

În concluzie, sprijinirea microbiomului intestinal în cazul problemelor cutanate poate fi concepută pe mai multe niveluri. În primul rând, o alimentație bogată în fibre, prietenoasă cu microbiomul, reducerea consumului excesiv de grăsimi trans, de alcool și de alimente puternic procesate, precum și o alimentație care sprijină procesele de fermentație favorabile pot constitui o bază. Ca al doilea pas, se poate lua în considerare utilizarea prebioticelor și a probioticelor, de preferință pe baza unor dovezi specifice tulpinilor, adaptate afecțiunii cutanate și vârstei respective. La al treilea nivel, pot intra în discuție sinbioticele, postbioticele sau terapii speciale bazate pe microbiom, dar în cazul acestora sunt deosebit de importante controlul medical și evaluarea aspectelor de siguranță. ^{1, 4–6}

Concluzii și perspective de viitor

Baza sprijinirii personalizate a microbiomului o constituie, în mod ideal, evaluarea stării florei intestinale inițiale și a echilibrului microbian. Pentru planificarea strategiei terapeutice este important să se vadă care grupuri de bacterii sunt prezente, care lipsesc, care domină excesiv și ce modificări funcționale pot fi observate în ecosistemul intestinal.

Pe baza cercetărilor actuale, este probabil ca microbiomul intestinal să nu fie o „cauză” de sine stătătoare a afecțiunilor cutanate inflamatorii, ci o parte a unei rețele imuno-metabolice complexe. Compoziția microbiomului intestinal, starea barierei intestinale, metaboliții microbieni și reglarea răspunsului imun pot intra în legătură, în mai multe puncte, cu homeostazia pielii, cu procesele ei inflamatorii și cu funcția de barieră. Una dintre întrebările interesante ale viitorului va fi dacă pot fi identificate tipare microbiene, biomarkeri sau intervenții țintite bazate pe microbiom care să conducă la terapii dermatologice cu adevărat personalizate. ⁴